Приложение 10 к Инструкции,
утв. Приказом Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 28.12.2005 N 157

                          Форма акта
             о неисправимых повреждениях документов
Наименование суда                 Утверждаю
                                  Председатель суда
                                  (судебной коллегии)
         Акт
   ________________               Подпись   Расшифровка
   N ______________                         подписи
_____________________
 (место составления)              Дата
                                  Фонд
                                  N ______________________________
                                           (название фонда)
о неисправимых
повреждениях
документов
В    фонде    обнаружены   документы,    признанные    неисправимо
поврежденными:

N п/п
Опись N
Ед. хр. N
Кол-во листов (время звучания, метраж)
Заголовок поврежденных ед. хр.
Крайние даты
Сущность и причины повреждения
1
2
3
4
5
6
7








Итого обнаружено неисправимо
поврежденных _____________________________________________ ед. хр.
                          (цифрами и прописью)
Перечисленные ед. хр. подлежат списанию ввиду:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование должности
руководителя архива
(лица, ответственного за архив)    Подпись     Расшифровка подписи
Дата
СОГЛАСОВАНО                        СОГЛАСОВАНО
Протокол экспертно-                Протокол центральной экспертной
проверочной комиссии               комиссии (экспертной комиссии)
архивного учреждения               суда
от _______________                 от ____________ N _____________
N ________________
Изменения в учетные документы архива внесены:
наименование должности
работника,
внесшего изменения в учетные       Подпись     Расшифровка подписи
документы
Дата

Источник: Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 28.12.2005 N 157 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)