Приложение к Приказу
Минздравсоцразвития России от 25 января 2010 г. N 23н

Форма

_______________________________________
 (наименование медицинской организации
_______________________________________
                (адрес)
                                    Акт
         об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа,
     удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой
        происходили роды или в которую обратилась мать после родов
Руководитель медицинской организации _____________________________________,
                                            (фамилия, имя, отчество)
лечащий врач _____________________________________________________________,
                                (фамилия, имя, отчество)
юрист _____________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
при участии представителя органа опеки и попечительства ___________________
___________________________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
составили   настоящий   акт   о   том,   что "__" _________________ ____ г.
                                                       (дата)
в ____ часов _____ минут в ________________________________________________
                                (наименование медицинской организации)
гражданка,   не   предъявившая документ,  удостоверяющий   ее  личность,  и
сообщившая  о  себе  следующие сведения __________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: _______________________________________________ <*>,
родила   ребенка   (обратилась   после   родов   с   ребенком)  и  покинула
медицинскую   организацию,   оставив   ребенка,   не  оформив  согласие  на
усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени,
отчества   и   временном   помещении   ребенка  на  полное  государственное
обеспечение.
Сведения о ребенке: _________ пол, дата рождения: "__" ___________ _____ г.
Руководитель медицинской организации _________ _____________________ ______
                                     (подпись)  (инициалы, фамилия)  (дата)
Лечащий врач ________________ _____________________________ _______________
                 (подпись)         (инициалы, фамилия)          (дата)
Юрист  ___________ _____________________ __________
        (подпись)   (инициалы, фамилия)    (дата)
Представитель органа
опеки и попечительства _________________ _________________________ ________
                           (подпись)        (инициалы, фамилия)     (дата)
М.П.

--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства указываются со слов гражданки.
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2010 N 23н