Приложение 11 к Инструкции,
утв. Приказом Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 28.12.2005 N 157

               Форма акта об утрате дел (нарядов),
                    розыск которых исчерпан
Наименование суда                         Утверждаю
          Акт                             Председатель суда
                                          (судебной коллегии)
___________ N ____________
__________________________
   (место составления)                    Подпись  Расшифровка
                                                   подписи
Об утрате документов,                     Дата
розыск которых исчерпан
                                          Фонд N
                                                 ________________
                                                 (название фонда)
В результате ____________________________ установлено отсутствие в
фонде    перечисленных ниже дел, предпринятые архивом всевозможные
меры  по розыску дел положительных результатов  не дали, в связи с
чем считаем возможным снять с учета

Опись N
Ед. хр. N
Заголовок ед. хр.
Крайние даты
Количество листов
Предполагаемые причины отсутствия
1
2
3
4
5
6







Итого ____________________________________________________ ед. хр.
                      (цифрами и прописью)
Содержание утраченных    материалов может быть частично восполнено
следующими ед. хр.: ______________________________________________
                      (номера ед. хр. и их групповые заголовки)
__________________________________________________________________
Наименование должности
руководителя архива
(лица, ответственного за архив)    Подпись     Расшифровка подписи
Дата
СОГЛАСОВАНО                        СОГЛАСОВАНО
Протокол экспертно-                Протокол центральной экспертной
проверочной комиссии               комиссии (экспертной комиссии)
архивного учреждения               суда
от ________ N _______              от ____________ N _____________
Изменения в учетные документы архива внесены
Руководитель архива
(лицо, ответственное за учет)       Подпись    Расшифровка подписи
Дата

Источник: Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 28.12.2005 N 157 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)