Приложение N 11 к п. 2.8.15
Инструкции по делопроизводству в аппарате Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации (ВС РФ)

                  ФОРМА АКТА ОБ УТРАТЕ ДОКУМЕНТА
    Судебный департамент                 УТВЕРЖДАЮ
     при Верховном Суде
    Российской Федерации                 Генеральный директор
                                         Судебного департамента
            АКТ                          При Верховном Суде
    __________ N _______                 Российской Федерации
    об утрате документов                                А.В. Гусев
                                         "__" ___________ 200_ г.
    В результате ____________ установлено отсутствие перечисленных
ниже   документов.   Принятые   меры   по   розыску  положительных
результатов  не  дали, в связи с чем  считаем  возможным  снять  с
учета:
┌───┬─────┬─────────┬───────────┬─────────┬─────────┬────────────┐
│ N │Номер│  Номер  │Наименова- │  Дата   │ Кол-во  │Предполагае-│
│п/п│описи│документа│ние доку-  │документа│листов в │мые причины │
│   │     │ (дела)  │мента      │ (дела)  │документе│отсутствия  │
│   │     │         │(дела)     │         │ (деле)  │документа   │
│   │     │         │           │         │         │(дела)      │
├───┼─────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 1 │  2  │    3    │     4     │    5    │    6    │     7      │
├───┼─────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│   │     │         │           │         │         │            │
├───┼─────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│   │     │         │           │         │         │            │
Итого _______________________________________________ документов
                   (цифрами и прописью)
    Содержание   утраченных   документов   может   быть   частично
восполнено следующими документами ________________________________
                                         (номера документов
                                          и их наименования)
Должность лица, ответственного
за учет и хранение утраченных
документов                        Подпись        инициалы, фамилия
СОГЛАСОВАНО <*>                         СОГЛАСОВАНО
протокол ЭПК Государственного           протокол ЦЭК Судебного
архива Российской Федерации             департамента при Верховном
от ______________ N ________            Суде Российской Федерации
Председатель ЭПК                        от __________ N __________
Государственного архива                 Председатель ЦЭК Судебного
Российской Федерации                    департамента при Верховном
                                        Суде Российской Федерации
Подпись     инициалы, фамилия           Подпись  инициалы, фамилия
Изменения в учетные документы внесены.
Должность лица, ответственного
за учет и хранение утраченных
документов                          Подпись      инициалы, фамилия
Дата

--------------------------------
<*> Согласовывается в случае, если не обнаружены документы постоянного хранения.

Источник: Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ (ВС РФ) от 15.06.2007 N 76 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)