Приложение N 2

Утверждена Приказом Министерства
образования и науки Российской Федерации от 18 июня 2009 г. N 212

Форма

  Бланк органа опеки
   и попечительства
Дата составления акта
                Акт обследования условий жизни гражданина,
         постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество, дата
                                                     рождения)
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
                  (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности ______________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации) _____________________________________________,
__________________________________________________________________________,
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                           (фамилия, имя, отчество)
составляет ___ кв. м, состоит из ___________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ______ кв. м. на ____________________
этаже в ______ этажном доме.
Качество   дома   (кирпичный,   панельный,  деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие для ребенка отдельной  комнаты,  мебели,  места  для  игр,  занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  жилой площади проживают (зарегистрированы  в  установленном  порядке  и
проживающие фактически):
┌───────────┬────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────────┐
│ Фамилия,  │    Год     │ Место работы,  │ Родственное │    С какого     │
│   имя,    │  рождения  │ должность или  │  отношение  │     времени     │
│ отчество  │            │  место учебы   │             │  проживает на   │
│           │            │                │             │  данной жилой   │
│           │            │                │             │     площади     │
├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│           │            │                │             │                 │
├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│           │            │                │             │                 │
├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│           │            │                │             │                 │
└───────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴─────────────────┘
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
                                                            (характер
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
___________________________________________________________________________
 между собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей)
                              в семью и т.д.)
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия  жизни  гражданина, постоянно проживающего на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
           (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
                              обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
______________________________ ___________________ ________________________
 (руководитель органа опеки и       (подпись)             (Ф.И.О.)
         попечительства)
                                                               М.П.
Источник: Приказ Минобрнауки России от 18.06.2009 N 212