Приложение N 3

Утверждена Приказом Министерства
образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

Бланк органа опеки и попечительства
или организации, проводившей обследование.
Дата составления акта
            Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего
                          гражданина и его семьи
Дата обследования "__" ______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность  специалиста,  проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось  обследование  условий  жизни   несовершеннолетнего  гражданина
(далее - ребенок) _________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
┌─┐
│ │ свидетельство о рождении: серия ______ N ______________________________
└─┘
___________________________________________________________________________
                           (когда и кем выдано)
┌─┐
│ │ паспорт _______________________________________________________________
└─┘
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ________________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения _____________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
место пребывания __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения   о    трудовой   деятельности  (работает/не   работает,   указать
должность  и  место  работы,  контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) ______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Участие    матери    в   воспитании   и  содержании  ребенка  (проживает/не
проживает  совместно  с ребенком; проявление привязанности, сколько времени
проводит  с  ребенком,  какую помощь оказывает, пользуется ли расположением
ребенка,  имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность обеспечить основные
потребности  ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении
медицинской помощи) и т.д.) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.2. Отец ________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения ____________________________________________________,
место жительства __________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
место пребывания __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения    о    трудовой   деятельности   (работает/не  работает,  указать
должность  и  место  работы,  контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) ______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Участие   отца  в  воспитании  и содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно  с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с
ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется  ли расположением ребенка,
имеет  ли  влияние  на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка  (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.3.  Родители в  зарегистрированном  браке  состоят/не состоят;  проживают
совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1.  Состояние  здоровья  (общая   визуальная  оценка  уровня  физического
развития  и  его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых
потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие
признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) __________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2.2.  Внешний  вид  (соблюдение  норм   личной  гигиены  ребенка,  наличие,
качество  и  состояние  одежды  и  обуви,  ее  соответствие сезону, а также
возрасту и полу ребенка и т.д.) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2.3.  Социальная  адаптация  (наличие   навыков   общения   с  окружающими,
навыков  самообслуживания  в  соответствии  с  возрастом  и индивидуальными
особенностями  развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной
обстановке и т.д.) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2.4. Воспитание и образование (форма   освоения  образовательных  программ,
посещение    образовательных    учреждений,    в   том   числе   учреждений
дополнительного   образования   детей;   успехи   и   проблемы  в  освоении
образовательных  программ  в  соответствии  с  возрастом  и индивидуальными
особенностями  развития  ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их
соответствие   возрасту   и   индивидуальным   особенностям),   организация
свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа  к  опасным  предметам  в
быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу и т.п., риск нанесения ребенку
вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ____________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
┌────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────┐
│  ФИО,  │ Степень родства │        Проживает         │   Участвует/не    │
│  год   │   с ребенком    │  постоянно/временно/не   │     участвует     │
│рождения│                 │        проживает         │  в воспитании и   │
│        │                 │                          │содержании ребенка │
├────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────┤
│        │                 │                          │                   │
├────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────┤
│        │                 │                          │                   │
├────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────┤
│        │                 │                          │                   │
└────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────┘
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
3.3.   Отношения,   сложившиеся   между   членами   семьи,   их   характер
(особенности  общения  с  детьми,  детей  между  собой;  семейные ценности,
традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье,
круг  общения  родителей;  социальные связи ребенка и его семьи с соседями,
знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ___
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
3.4.  Социальные  связи  ребенка  и  его   семьи  (с  соседями,  знакомыми,
контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _______
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
3.5. Кто фактически осуществляет  уход  и  надзор  за  ребенком  (родители,
другие члены семьи, соседи, другие лица) __________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает _________________________________,
                                            (фамилия, инициалы ребенка)
составляет _____ кв. м, состоит из ________________________________ комнат,
размер каждой комнаты: _________ кв. м, _______ кв. м, __________ кв. м. на
______ этаже в _____ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ___________________
__________________________________________________________________________;
          (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства
                          по отношению к ребенку)
4.3.   Качество   дома   (кирпичный,   панельный,   деревянный  и  т.п.;  в
нормальном  состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные
и прочее) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,   какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
4.5.   Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
__________________________________________________________________________;
4.6.   Жилищно-бытовые  условия   ребенка   (наличие   отдельной   комнаты,
уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
4.7.   Структура  доходов  семьи   (основные   источники   дохода   (доходы
родителей  и  иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные
выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
4.9.  Достаточность доходов семьи  для  обеспечения  основных  потребностей
ребенка  (продукты  питания,  одежда  и  обувь,  медицинское  обслуживание,
игрушки и игры, печатная и  аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и
канцелярские принадлежности и пр.) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
5.  Результаты  беседы  с  ребенком  о  его  отношении  и  привязанности  к
каждому из родителей и другим членам семьи ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6.  Результаты  опроса  лиц,   располагающих   данными  о  взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. __________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7.  Условия,  представляющие  угрозу  жизни   или   здоровью  ребенка  либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ______________________
__________________________________________________________________________:
                           (имеются/отсутствуют)
7.1. _____________________________________________________________________;
7.2. _____________________________________________________________________;
7.3. _______________________________________________________________ и т.д.
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского  попечения
над ребенком _____________________________________________________________:
                              (имеются/отсутствуют)
8.1. _____________________________________________________________________;
8.2. _____________________________________________________________________;
8.3. _______________________________________________________________ и т.д.
9. Дополнительные данные обследования _____________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка ___
___________________________________________________________________________
                       (фамилия, инициалы ребенка)
___________________________________________________________________________
               (отсутствует; имеется со стороны родителей,
__________________________________________________________________________;
              одного из них, со стороны других членов семьи)
10.2. Родительское попечение над ребенком _________________________________
                                             (фамилия, инициалы ребенка)
__________________________________________________________________________;
 (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
10.3.  Помощь,  в  которой   нуждается   ребенок   (социальная,   правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
10.4.   Помощь,   в  которой   нуждается   семья   (социальная,   правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
10.5. Рекомендуемые формы защиты  прав  ребенка  (оказание  консультативной
и  иной  помощи  с  указанием  органов  и  организаций, оказывающих помощь;
отобрание  в  порядке,  установленном семейным законодательством; временное
помещение   в   организацию   (образовательную,   медицинскую,  оказывающую
социальные  услуги,  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения
родителей и т.д.) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
Утверждаю
______________________________    _________________    ____________________
 (руководитель органа опеки и         (подпись)             (Ф.И.О.)
      попечительства или
  организации, проводившей
        обследование)
                                                                       М.П.
Источник: Приказ Минобрнауки России от 14.09.2009 N 334