Приложение N 5

Утверждена Приказом Министерства
образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

 Бланк органа опеки и
   попечительства
Дата составления акта
      Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
       стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
      либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
       на воспитание в иных установленных семейным законодательством
                        Российской Федерации формах
Дата обследования "__" _________________ 20__ г.
Фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,   проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
                       (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                     (адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
                               обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                     Фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м. на ___
этаже в _______ этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный, деревянный  и  т.п.;  в  нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,  занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы в установленном порядке  и
проживают фактически):
┌───────────┬────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────────┐
│ Фамилия,  │    Год     │ Место работы,  │ Родственное │    С какого     │
│   имя,    │  рождения  │ должность или  │  отношение  │     времени     │
│ отчество  │            │  место учебы   │             │  проживает на   │
│   (при    │            │                │             │  данной жилой   │
│ наличии)  │            │                │             │     площади     │
├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│           │            │                │             │                 │
├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│           │            │                │             │                 │
├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│           │            │                │             │                 │
└───────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴─────────────────┘
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
___________________________________________________________________________
                    с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные  качества  гражданина   (особенности   характера,   общая  культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия  жизни  гражданина,   выразившего   желание  стать   опекуном   или
попечителем  несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
                              обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
_______________________________    ______________    ______________________
 (руководитель органа опеки и         (подпись)            (Ф.И.О.)
         попечительства)
                                                                       М.П.
Источник: Приказ Минобрнауки России от 14.09.2009 N 334