Приложение N 1 к Приказу Минэкономразвития России
от 13.12.2010 N 627

ФОРМА АКТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                            АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ                             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Акт  обследования  подготовлен  в  результате  выполнения  кадастровых│
│работ в целях  представления  в  орган  кадастрового  учета  заявления  о│
│снятии  с  государственного  кадастрового   учета   здания,   сооружения,│
│помещения, объекта незавершенного строительства  (нужное  указывается)  с│
│кадастровым N _______________________                                    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Сведения о заказчике кадастровых работ:                               │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│_________________________________________________________________________│
│    (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) физического лица,     │
│  страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии), полное   │
│  наименование юридического лица, органа государственной власти, органа  │
│   местного самоуправления, иностранного юридического лица с указанием   │
│                  страны его регистрации (инкорпорации))                 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения о кадастровом инженере и дате подготовки Акта обследования:  │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество (при наличии отчества)                            │
│_________________________________________________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│N квалификационного аттестата кадастрового инженера                      │
│_________________________________________________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Контактный телефон                                                       │
│_________________________________________________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес и  адрес  электронной  почты,  по  которым  осуществляется│
│связь с кадастровым инженером                                            │
│_________________________________________________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сокращенное наименование  юридического  лица,  если  кадастровый  инженер│
│является   работником   юридического    лица,    адрес    местонахождения│
│юридического лица                                                        │
│_________________________________________________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата подготовки Акта обследования (число, месяц, год)                    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Перечень документов, использованных при подготовке  Акта  обследования│
│(наименование и реквизиты документа)                                     │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заключение кадастрового инженера                                      │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Приказ Минэкономразвития РФ от 13.12.2010 N 627 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)