Приложение Ж к Указанию МПС России
от 10.03.2004 N К-48у (обязательное)

ФОРМА АКТА ОТБОРА ОБРАЗЦА ТЕХНИЧЕСКОГО СРЕДСТВА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА (СОСТАВНОЙ ЧАСТИ)

                                    АКТ
           отбора образца технического средства железнодорожного
                       транспорта (составной части)
                  N _________ от "__" __________ ____ г.
На ________________________________________________________________________
                      (наименование организации, адрес)
нами ______________________________________________________________________
                       (должность, Ф.И.О. представителей)
отобран образец(ы) ________________________________________________________
                       (наименование, обозначение технического средства
                        железнодорожного транспорта (составной части))
отремонтированный в соответствии с нормативными документами и принятый  ОТК
для оценки послеремонтных испытаний на соответствие требованиям ___________
___________________________________________________________________________
                      (обозначение и наименование НД)
Таблица 1
┌──────────────────────┬───────┬───────────────────────────┬──────────────┐
│Вид технического      │ Дата  │Номер акта ОТК о выпуске из│     Дата     │
│средства железнодорож-│выпуска│     ремонта или номер     │  проведения  │
│ного транспорта       │  из   │   технического средства   │послеремонтных│
│(составная часть)     │ремонта│железнодорожного транспорта│  испытаний   │
├─────────────┬────────┤       │   (для составной части,   │              │
│Наименование,│ Номер  │       │ использованной в качестве │              │
│ обозначение │        │       │    сборочной единицы)     │              │
├─────────────┼────────┼───────┼───────────────────────────┼──────────────┤
│      1      │   2    │   3   │             4             │      5       │
├─────────────┼────────┼───────┼───────────────────────────┼──────────────┤
└─────────────┴────────┴───────┴───────────────────────────┴──────────────┘
Представитель организации-заявителя
_____________________     _________________     ___________________________
     (должность)              (подпись)             (инициалы, фамилия)
Руководитель инспекции
ОАО "РЖД" в организации-заявителе
_____________________     _________________     ___________________________
     (должность)              (подпись)             (инициалы, фамилия)
Эксперт РС ФЖТ или ЭЦС
_____________________     _________________     ___________________________
     (должность)              (подпись)             (инициалы, фамилия)
Источник: Указание МПС России от 10.03.2004 N К-48у