Приложение В к Стандарту
СТО РЖД 1.09.009-2008

(обязательное)

ФОРМА АКТА (РАЗРЕШЕНИЯ) НА ПРОВЕДЕНИЕ КАПИТАЛЬНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО РЕМОНТА (КАПИТАЛЬНОГО РЕМОНТА С ПРОДЛЕНИЕМ СРОКА ПОЛЕЗНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                    УТВЕРЖДАЮ            │
│                                              Председатель комиссии      │
│                                                                         │
│                                           Должность _________ Ф.И.О.    │
│                                                     (подпись)           │
│                                                                         │
│                                                                   М.П.  │
│                                                                         │
│                                           "__" _______________ 20__ г.  │
│                                                                         │
│                                  АКТ                                    │
│                              (РАЗРЕШЕНИЕ)                               │
│                                                                         │
│    Комиссия, образованная на основании ________________________________ │
│                                          (указывается N распоряжения,   │
│                                                приказа и т.п.)          │
│ считает  возможным   на   основе   результатов   обследования разрешить │
│ проведение капитально-восстановительного (капитального   с   продлением │
│ срока полезного использования) ремонта КВР (КРП) следующих СПС ________ │
│ _____________________________                                           │
│ (указывается собственник СПС)                                           │
│                                                                         │
│┌───┬─────┬──────┬───────────┬───────────────────────┬───────┬──────────┐│
││ N │Номер│Тип и │   Дата    │   Дата (год, месяц)   │Условия│Примечание││
││п/п│ СПС │модель│постройки: │последнего проведенного│исполь-│          ││
││   │     │      │год, месяц,│        ремонта        │зования│          ││
││   │     │      │   число   ├───────────┬───────────┤СПС    │          ││
││   │     │      │           │  текущий  │капитальный│       │          ││
││   │     │      │           │(деповской)│           │       │          ││
│├───┼─────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┼──────────┤│
││ 1 │  2  │  3   │     4     │     5     │     6     │   7   │    8     ││
│├───┼─────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┼──────────┤│
│├───┼─────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┼──────────┤│
│└───┴─────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────┴──────────┘│
│                                                                         │
│                                                   Члены комиссии:       │
│                                                                         │
│                                              Должность _________ Ф.И.О. │
│                                                        (подпись)        │
│                                              Должность _________ Ф.И.О. │
│                                                        (подпись)        │
│                                              Должность _________ Ф.И.О. │
│                                                        (подпись)        │
│                                              Должность _________ Ф.И.О. │
│                                                        (подпись)        │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Распоряжение ОАО "РЖД" от 03.12.2008 N 2585р