Приложение Д к Методике
технического диагностирования газорегуляторных пунктов. РД 153-39.1-059-00

(рекомендуемое)

                              ФОРМА
                 АКТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВИЗУАЛЬНОГО
                    И ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
                                      ____________________________
                                       (предприятие, организация)
                АКТ N __ ОТ "__" _________ ____ Г.
            ВИЗУАЛЬНОГО И/ИЛИ ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
1. По ______ (заявке) _______ выполнен ___________________________
                      (номер)          (визуальный, измерительный)
контроль ________________________________________________________,
                         (наименование объекта)
расположенного по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________
┌───┬────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────┐
│ N │ Объект │Выявленные дефекты│   Форма и размеры  │   Годен   │
│п/п│контроля│  и повреждения   │     дефектов и     │(не годен) │
│   │        │                  │     повреждений    │           │
├───┼────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├───┼────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├───┼────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├───┼────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────┤
└───┴────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────┘
3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Контроль выполнил:
__________________________________________________________________
                        (Ф.И.О., подпись)
Руководитель работ:
__________________________________________________________________
                        (Ф.И.О., подпись)

Источник: Приказ Минэнерго РФ от 19.12.2000 N 157