Приложение N 13 к ФАП МО ГА-2002

СОГЛАСОВАНО                       УТВЕРЖДАЮ
Руководитель авиапредприятия      Председатель ВЛЭК ГА
____________________________      ________________________________
"__" ____________ 200_ г.         "__" ____________ 200_ г.
                       ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
         по результатам медицинского освидетельствования
       летного состава, диспетчеров УВД, бортпроводников,
      бортоператоров и пилотов АОН ________________________
        авиапредприятия, организации гражданской авиации,
        проведенного ВЛЭК ГА ____________________________
         в период с "__" _______ по "__" _______ 200_ г.

1. Признаны негодными
N п/п
Ф.И.О.
Должность
Причины
2. Нуждаются в лечении (оздоровлении) с последующим медицинским освидетельствованием во ВЛЭК ГА
N п/п
Ф.И.О.
Должность
Рекомендации ВЛЭК ГА
3. Подлежат лечению (оздоровлению) в межкомиссионный период
N п/п
Ф.И.О.
Должность
Рекомендации ВЛЭК ГА

Врач авиационного предприятия ____________________________________
                                           (подпись)

Примечание. Заключительный акт составляется в трех экземплярах (для врача авиационного предприятия, председателя ВЛЭК ГА и руководства авиационного предприятия). В учебных заведениях гражданской авиации заключительный акт составляется отдельно на летный состав и курсантов.

Источник: Приказ Минтранса России от 22.04.2002 N 50 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)