Утверждены Приказом Минюста России
от 28.03.2014 N 47

Наименование органа записи актов гражданского         Формат 210 x 297 (мм)
состояния
    ЗАПИСЬ АКТА
    ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <*> N ________
    от "__" __________________ ____ г.
        (первый, второй экземпляры)


СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ
ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
1.
Фамилия


2.
Имя


3.
Отчество


4.
Дата рождения


5.
Место рождения


6.
Дата составления и номер записи акта о рождении


СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
ОТЕЦ
МАТЬ
7.
Фамилия


8.
Имя


9.
Отчество


10.
Гражданство


11.
Национальность
(вносится при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка)



СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)
ОН
ОНА
12.
Фамилия


13.
Имя


14.
Отчество


15.
Гражданство


16.
Национальность
(вносится по желанию усыновителя)



Оборотная сторона

17.
Место жительства усыновителей


18.
Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей

19.
Основание для государственной регистрации усыновления

20.
Записываются ли усыновители (усыновитель)
родителями (родителем) ребенка
21.
Выдано свидетельство
серия _____ N _____________
22.
Иные сведения и служебные отметки

23.
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)
V___________   V__________
  (подпись)      (подпись)

    --------------------------------
    <*> Усыновление (удочерение) - далее усыновление.
Печать органа
записи актов   Специалист                   _________ _____________________
гражданского                                (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
               Руководитель органа записи
               актов гражданского состояния _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
Источник: Приказ Минюста России от 28.03.2014 N 47