Приложение Е к Государственному стандарту
Российской Федерации. к Единому российскому страховому фонду документации. Порядок создания страхового фонда документации, являющейся национальным научным, культурным и историческим наследием. ГОСТ Р 33.505-2003 (рекомендуемое)

ФОРМА АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ СТРАХОВОЙ КОПИИ ФОТОДОКУМЕНТА И ДЕФЕКТНОЙ ВЕДОМОСТИ

[Формат А3 (297 Х 420)]

     АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ СТРАХОВОЙ КОПИИ ФОТОДОКУМЕНТА
                       И ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
                        Номер единицы хранения страховой копии ___
     Дата составления акта _______________________________________
     Обозначение страховой копии _________________________________
     Наименование организации - держателя оригинала ______________
     Учетный номер единицы хранения оригинала ____________________
     Вид оригинала _______________________________________________
     Формат оригинала ____________________________________________
     Дата изготовления копии _____________________________________
     Организация-изготовитель ____________________________________
     Тип и марка носителя страховой копии ________________________
     Вид основы __________________________________________________
     Способ изготовления страховой копии _________________________
     _____________________________________________________________
     Формат страховой копии ______________________________________
     Количество остаточного тиосульфата натрия ___________________
     Наличие солей серебра _______________________________________
     Контролер ___________         _______________________________
                (подпись)               (расшифровка подписи)
                                                       Таблица Е.1
┌─────────────┬───────────────┬──────────────────────────────────┐
│Дата проверки│Фотографическое│       Техническое состояние      │
│             │   качество    ├───────────────┬──────────────────┤
│             │               │    основы     │эмульсионного слоя│
├─────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│      1      │        2      │       3       │        4         │
├─────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┤
└─────────────┴───────────────┴───────────────┴──────────────────┘
                                             Окончание таблицы Е.1
┌────────────────────────┬───────┬──────────┬─────────┬──────────┐
│Заключение о необходи-  │Подпись│   Дата   │Подпись  │Примечание│
│мости проведения профи- │контро-│проведения│реставра-│          │
│лактической и реставра- │лера   │ обработки│тора     │          │
│ционной обработки       │       │          │         │          │
├────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│           5            │   6   │    7     │    8    │    9     │
├────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┼──────────┤
└────────────────────────┴───────┴──────────┴─────────┴──────────┘
                                   Ответственный исполнитель
                                   _________ _____________________
                                   (подпись) (расшифровка подписи)
                                   _______ _______________ 20__ г.
Источник: Постановление Госстандарта России от 29.07.2003 N 255-ст