Приложение В к Государственному стандарту
Российской Федерации. к Единому российскому страховому фонду документации. Порядок создания страхового фонда документации, являющейся национальным научным, культурным и историческим наследием. ГОСТ Р 33.505-2003 (рекомендуемое)

ФОРМА АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ СТРАХОВОЙ КОПИИ КИНОДОКУМЕНТА И ДЕФЕКТНОЙ ВЕДОМОСТИ

[Формат А3 (297 Х 420)]

     АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ СТРАХОВОЙ КОПИИ КИНОДОКУМЕНТА
                       И ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
                      Номер единицы хранения страховой копии _____
     Дата составления акта _______________________________________
     Обозначение страховой копии _________________________________
     Наименование организации - держателя оригинала ______________
     Наименование кинодокумента __________________________________
     Количество частей _______________ Метраж ____________________
     Учетный номер единицы хранения оригинала ____________________
     Вид оригинала _______________________________________________
     Формат оригинала ____________________________________________
     Дата изготовления копии _____________________________________
     Организация-изготовитель ____________________________________
     Вид страховой копии _______контратип, дубль-позитив__________
                                   ненужное зачеркнуть
     Тип и марка носителя страховой копии ________________________
     Вид основы __________________________________________________
     Заключение о фотографическом качестве при изготовлении ______
     _____________________________________________________________
     Контролер _____________________   ___________________________
                    (подпись)             (расшифровка подписи)
                                                       Таблица В.1
┌─────┬─────┬──────┬─────┬─────────────────────────┬──────┬──────┐
│Дата │Номер│Метраж│Номер│  Техническое состояние  │Коли- │Ракор-│
│про- │части│      │плана├──────┬──────────────────┤чество│ды    │
│верки│     │      │     │основы│эмульсионного слоя│склеек│      │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────────────────┼──────┼──────┤
│  1  │  2  │  3   │  4  │  5   │        6         │  7   │  8   │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────────────────┼──────┼──────┤
└─────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────────────────┴──────┴──────┘
                                             Окончание таблицы В.1
┌───────┬──────────────────────┬───────┬────────┬───────┬────────┐
│Усадка,│Заключение о необходи-│Подпись│Дата    │Подпись│Примеча-│
│   %   │мости проведения про- │контро-│проведе-│рестав-│ние     │
│       │филактической и рес-  │лера   │ния об- │ратора │        │
│       │таврационной обработки│       │работки │       │        │
├───────┼──────────────────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤
│   9   │          10          │  11   │   12   │  13   │   14   │
├───────┼──────────────────────┼───────┼────────┼───────┼────────┤
└───────┴──────────────────────┴───────┴────────┴───────┴────────┘
                                   Ответственный исполнитель
                                   _________ _____________________
                                   (подпись) (расшифровка подписи)
                                   _______ ______________ 20___ г.
Источник: Постановление Госстандарта России от 29.07.2003 N 255-ст