Приложение Г к Государственному стандарту
Российской Федерации. к Единому российскому страховому фонду документации. Порядок создания страхового фонда документации, являющейся национальным научным, культурным и историческим наследием. ГОСТ Р 33.505-2003 (рекомендуемое)

ФОРМА АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ СТРАХОВОЙ КОПИИ ФОНОДОКУМЕНТА И ДЕФЕКТНОЙ ВЕДОМОСТИ

[Формат А3 (297 Х 420)]

     АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ СТРАХОВОЙ КОПИИ ФОНОДОКУМЕНТА
                       И ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
                       Номер единицы хранения страховой копии ____
     Дата составления акта _______________________________________
     Обозначение страховой копии _________________________________
     Вид документа _______________________________________________
                        (магнитная запись, ГП, ГО (оригинал),
     _____________________________________________________________
                            страховая копия)
     Дата изготовления копии _____________________________________
     Наименование организации - держателя оригинала ______________
     Наименование фонодокумента __________________________________
     Учетный номер единицы хранения оригинала ____________________
     Количество частей ___________________________________________
     Номер части ________________Скорость записи _________________
     Количество дорожек __________ Номер дорожки записи __________
     Дата изготовления копии _____________________________________
     Наименование организации, в которой произведена запись ______
     Тип и марка носителя фонодокумента __________________________
     Время звучания ______________________________________________
     Контролер ______________           __________________________
                 (подпись)                (расшифровка подписи)
                                                       Таблица Г.1
┌─────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐
│Дата проверки│      Характеристика      │    Характеристика     │
│             │   электроакустического   │     механического     │
│             │   состояния документа    │  состояния документа  │
├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│      1      │            2             │           3           │
├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
└─────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘
                                             Окончание таблицы Г.1
┌────────────┬──────────────────┬──────────┬──────┬──────┬───────┐
│Соответствие│Заключение о необ-│  Подпись │Вид   │Дата  │Подпись│
│  ракордов  │ходимости проведе-│контролера│обра- │прове-│рестав-│
│требованиям │ния профилактичес-│          │ботки │дения │ратора │
│нормативных │кой и реставраци- │          │      │обра- │       │
│ документов │онной обработки   │          │      │ботки │       │
├────────────┼──────────────────┼──────────┼──────┼──────┼───────┤
│     4      │        5         │    6     │  7   │   8  │   9   │
├────────────┼──────────────────┼──────────┼──────┼──────┼───────┤
└────────────┴──────────────────┴──────────┴──────┴──────┴───────┘
                                   Ответственный исполнитель
                                   _________ _____________________
                                   (подпись) (расшифровка подписи)
                                   _________ _____________ 20__ г.
Источник: Постановление Госстандарта России от 29.07.2003 N 255-ст