Приложение Б к Государственному стандарту
Российской Федерации. к Единому российскому страховому фонду документации. Порядок создания страхового фонда документации, являющейся национальным научным, культурным и историческим наследием. ГОСТ Р 33.505-2003 (рекомендуемое)

ФОРМА АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ МИКРОФОРМЫ СТРАХОВОГО ФОНДА И ДЕФЕКТНОЙ ВЕДОМОСТИ

[Формат А3 (297 Х 420)]

      АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ МИКРОФОРМЫ СТРАХОВОГО ФОНДА
                       И ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
                    Номер единицы хранения страховой копии _______
     Дата составления акта _______________________________________
     Обозначение микроформы ______________________________________
     Наименование организации - держателя оригиналов _____________
     Шифры отснятых дел __________________________________________
     Дата изготовления микроформы ________________________________
     Тип микроформы ______________________________________________
     Организация-изготовитель ____________________________________
     Метраж ______________ Количество кадров (микрофиш) __________
     Тип и марка носителя микроформы _____________________________
     Вид основы __________________________________________________
     Условное обозначение микроформы _____________________________
     Масштаб уменьшения __________________________________________
     Наличие и характеристика тест-объекта _______________________
     Количество остаточного тиосульфата натрия ___________________
     Наличие солей серебра _______________________________________
     При выпуске соответствует ___________________________________
                                       (обозначение ГОСТа)
     Контролер ______________        _____________________________
                  (подпись)              (расшифровка подписи)
                                                       Таблица Б.1
┌────────┬────────────────────────────────────────┬──────┬───────┐
│  Дата  │           Техническое состояние        │Коли- │Ракорды│
│проверки├───────┬─────────────┬───────┬──────────┤чество│       │
│        │основы │эмульсионного│склеек │перфораций│склеек│       │
│        │       │    слоя     │       │          │      │       │
├────────┼───────┼─────────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┤
│   1    │   2   │      3      │   4   │    5     │  6   │   7   │
├────────┼───────┼─────────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┤
└────────┴───────┴─────────────┴───────┴──────────┴──────┴───────┘
                                             Окончание таблицы Б.1
┌─────┬─────────────────────────┬───────┬─────────┬───────┬──────┐
│Усад-│      Заключение о       │Подпись│Дата про-│Подпись│Приме-│
│ка, %│необходимости проведения │конт-  │ведения  │рестав-│чание │
│     │   профилактической и    │ролера │обработки│ратора │      │
│     │реставрационной обработки│       │         │       │      │
├─────┼─────────────────────────┼───────┼─────────┼───────┼──────┤
│  8  │            9            │  10   │   11    │  12   │  13  │
├─────┼─────────────────────────┼───────┼─────────┼───────┼──────┤
└─────┴─────────────────────────┴───────┴─────────┴───────┴──────┘
                                         Ответственный исполнитель
                                   _________ _____________________
                                   (подпись) (расшифровка подписи)
                                   _______ _____________ 20____ г.
Источник: Постановление Госстандарта России от 29.07.2003 N 255-ст