Приложение N 7 к ст. ст. 61, 68 Руководства
по обеспечению выполнения нормативно-технических документов Федерального горного и промышленного надзора России при разработке, производстве, эксплуатации, модернизации и реконструкции объектов, подконтрольных органам государственного технического надзора, в Вооруженных Силах Российской Федерации (РТБ-95)

ФОРМА АКТА - СЕРТИФИКАТА <*> ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                        АКТ - СЕРТИФИКАТ                        │
│                             ___________________________________│
│                             (начальнику органа гостехнадзора ВС│
│                             ___________________________________│
│                               (или командиру воинской части),  │
│                             ___________________________________│
│                                 звание, фамилия и инициалы)    │
│                                                                │
│   Мною ________________________________________________________│
│             (должность, фамилия лица, проводившего             │
│________________________________________________________________│
│                техническое освидетельствование)                │
│с участием _____________________________________________________│
│               (должность, фамилия, инициалы лица,              │
│________________________________________________________________│
│    принимавшего участие в техническом освидетельствовании)     │
│                                                                │
│проведено техническое освидетельствование ______________________│
│                                                  (наименование,│
│________________________________________________________________│
│             индекс, зав. N объекта гостехнадзора,              │
│________________________________________________________________│
│               воинская часть - владелец объекта)               │
│                                                                │
│                                           При этом установлено:│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Акт - сертификат хранится в делопроизводстве органа гостехнадзора ВС как документ строгой отчетности.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌──────┬───────────────────────────────────────────────────────┐│
││  N   │ Изложение выявленных нарушений и статья нормативного  ││
││ п/п  │       документа, требования которого нарушены         ││
│├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│
││  1   │                         2                             ││
│├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│
││      │                                                       ││
││      │                                                       ││
││      │                                                       ││
│└──────┴───────────────────────────────────────────────────────┘│
│                                                                │
│   Предложения по   повышению  безопасной  эксплуатации  объекта│
│гостехнадзора                                                   │
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│                                                                │
│                           Заключение                           │
│   а) __________________________________________________________│
│              (наименование объекта гостехнадзора,              │
│________________________________________________________________│
│   требованиям безопасности соответствует, не соответствует)    │
│                                                                │
│   б) _______________________________ допускается к эксплуатации│
│     (наименование объекта гостехнадзора)                       │
│________________________________________________________________│
│               (параметры, характеристики работы)               │
│                                                                │
│   в) организация  эксплуатации  и   аттестации   обслуживающего│
│персонала ______________________________________________________│
│              (соответствует или не соответствует               │
│________________________________________________________________│
│             нормативным документам гостехнадзора)              │
│                                                                │
│   г) очередной срок технического освидетельствования __________│
│________________________________________________________________│
│                                                                │
│Подпись лица, проводившего          Подпись лица, ответственного│
│техническое освидетельствование         за исправное состояние и│
│                                         безопасную эксплуатацию│
│                                           объекта гостехнадзора│
│_______________________________    _____________________________│
│    (должность, фамилия,                (должность, фамилия,    │
│_______________________________    _____________________________│
│          инициалы)                           инициалы)         │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Источник: Приказ Министра обороны РФ от 26.06.1995 N 214 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)