Приложение к ВСН 39-87. Положение о планово-предупредительном ремонте и эксплуатации оборудования промышленной базы предприятий строительной индустрии в системе Госагропрома СССР. Часть II

Форма 6.9

___________________________________
     предприятие, организация
                                                        Утверждаю:
                                            _______________________________
                                               руководитель предприятия
                                            "   " ________________ 19    г.
                               АВАРИЙНЫЙ АКТ
                  от "   " ________________ 19    г.
Цех ________________________________ Смена ________________________________
──────────────────────┬────────┬────────────────────┬───────────┬──────────
     Наименование     │  Тип,  │    Техническая     │Инвентарный│Вид и дата
     оборудования     │ модель │   характеристика   │   номер   │последнего
                      │        │    оборудования    │           │ ремонта
──────────────────────┴────────┴────────────────────┴───────────┴──────────
Характеристика аварии и ее последствия ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причина аварии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виновники аварии __________________________________________________________
                     фамилия, имя, отчество, должность, подразделение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         табельный номер, подпись
Краткое описание выполненного ремонта _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Оборотная сторона формы 6.9

───────────────────────┬────────────┬──────────────┬───────────────────────
      Дата, время      │  Простой   │   Трудовые   │    Стоимость, руб.
──────────┬────────────┤оборудования│   затраты    ├──────────┬────────────
остановки │выхода обо- │  в часах   │на устранение │аварийного│ущерба из-за
оборудова-│рудования из│            │аварии в часах│ ремонта  │   простоя
ния из-за │аварийного  │            │              │          │оборудования
аварии    │ремонта     │            │              │          │
──────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴──────────┴────────────
Мероприятия, направленные на предотвращение аварии ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Распоряжение начальника подразделения, работники которого виновны в  аварии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                 __________________________
                                                          подпись
Заключение главного механика (энергетика) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                 __________________________
                                                          подпись
Резолюция главного инженера _______________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                 __________________________
                                                          подпись
Источник: Ведомственные строительные нормы Госагропрома СССР от 01.01.1987 N ВСН 39-87