Приложение К к Методическим указаниям
по проведению обследования технического состояния лифтов, отработавших нормативный срок службы. Лифты пассажирские, больничные, грузовые и грузовые малые. РД 10-72-94

     ________________________________________________________
                    (наименование организации)
                         АКТ - СЕРТИФИКАТ
                   от "__" __________ 199___ г.
    Мною, специалистом ___________________________________________
                               (наименование организации)
__________________________________________________________________
                             (Ф.И.О.)
в присутствии ____________________________________________________
                        (должность, организация, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
проведено периодическое техническое освидетельствование лифта рег.
N ________________ по адресу: ____________________________________
Владелец лифта ___________________________________________________
    При этом установлено:
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N │     Изложение выявленных нарушений и пункт нормативного    │
│п/п│                         документа                          │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │                                                            │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │                                                            │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │                                                            │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │                                                            │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │                                                            │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │                                                            │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────┘

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО УСТРАНЕНИЮ НАРУШЕНИЙ

┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ N │        Содержание предложений      │    Срок выполнения    │
│п/п│                                    │                       │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│   │                                    │                       │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│   │                                    │                       │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│   │                                    │                       │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│   │                                    │                       │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│   │                                    │                       │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│   │                                    │                       │
└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

Результаты технического освидетельствования

а) Лифт находится в _______ исправном состоянии, ____ обеспечивающем его безопасную работу.
б) Эксплуатация лифта _____________ соответствует "Правилам устройства и безопасной эксплуатации лифтов".

Подписи:
Специалист               ________________/___________________/
Присутствующие лица      ________________/___________________/

Данный акт хранить в паспорте лифта до срока следующего освидетельствования.
Источник: Постановление Госгортехнадзора России от 22.07.1994, Постановление Госстандарта России от 15.02.1996 N 65