Приложение Н к ОДМ 218.4.002-2009
(справочное)

                                 АКТ N 1/1
      освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве
___________________________________________________________________________
                (наименование и место расположения объекта)
                                                 "___" ____________ 20__ г.
    Мы, нижеподписавшиеся:
    Ответственный представитель исполнителя работ
___________________________________________________________________________
                 (фамилия, инициалы, организация, должность)
    Ответственный представитель технического надзора
___________________________________________________________________________
                 (фамилия, инициалы, организация, должность)
а также лица, дополнительно участвующие в освидетельствовании:
___________________________________________________________________________
                 (фамилия, инициалы, организация, должность)
___________________________________________________________________________
                 (фамилия, инициалы, организация, должность)
произвели осмотр работ, выполненных _______________________________________
                                           (наименование подрядчика
                                              (исполнителя работ)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
    1.  К  освидетельствованию  предъявлены   следующие   работы:  Очистка,
                                                                   ________
 подготовка поверхностей элементов
___________________________________________________________________________
                       (наименование скрытых работ)
    2. Работы выполнены по проектно-сметной документации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. При выполнении работ применены _____________________________________
                                            (наименование материалов,
                                              конструкций, изделий
___________________________________________________________________________
          со ссылкой на паспорта или другие документы о качестве)
    Исполнителем  работ предъявлены следующие дополнительные доказательства
соответствия   работ   предъявляемым к  ним  требованиям,  приложенные  (не
приложенные) к настоящему акту
___________________________________________________________________________
      (исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и т.п.)
    4.  При  выполнении  работ  отсутствуют  (или  допущены)  отклонения от
проектно-сметной документации
___________________________________________________________________________
  (при наличии отклонений указывается, кем согласованы, N чертежей и дата
                               согласования)
    5. Даты: начала работ ________________ окончания работ ________________
    6.  Работы  выполнены в  соответствии с проектно-сметной документацией,
требованиями действующих нормативных документов.
    На основании изложенного разрешается производство последующих работ  по
                 нанесению грунтовочного слоя на элементы
___________________________________________________________________________
              (наименование последующих работ и конструкций)
    Ответственный представитель исполнителя работ (подрядчика) ____________
                                                                 (подпись)
    Ответственный представитель технического надзора ______________________
                                                           (подпись)
    Дополнительные участники:
__________________________________________________ ________________________
               (фамилия, инициалы)                        (подпись)
                        Дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
                      К настоящему акту прилагаются:
___________________________________________________________________________
Источник: Распоряжение Росавтодора от 16.02.2009 N 47-р