Приложение Н к ОДМ 218.4.002-2009
(справочное)

                                 АКТ N 1/3
                        приемки защитного покрытия
г. _________________                               "__" ___________ 20__ г.
    Объект ________________________________________________________________
                                    (наименование)
    Комиссия в составе представителей:
___________________________________________________________________________
           (наименование организации, должность, инициалы, фамилия)
заказчика _________________________________________________________________
               (наименование организации, должность, инициалы, фамилия)
генерального подрядчика ___________________________________________________
                          (наименование организации, должность, инициалы,
                                            фамилия)
составила настоящий акт о нижеследующем:
    1. К освидетельствованию и  приемке  предъявлены  работы  по  нанесению
покрывных слоев на элементы _______________________________________________
                             (наименование аппарата, газохода, сооружений,
___________________________________________________________________________
     строительных конструкций, их краткая техническая характеристика)
     2. При выполнении работ применена система покрытия, включающая _______
___________________________________________________________________________
                (описание выполненного защитного покрытия)
    Общая толщина покрытия - не менее ______________ микрон.
    3. Объем выполненных работ ____________________________________________
    4. Дата начала работ __________________________________________________
    5. Дата окончания работ _______________________________________________
    6.  Работы  выполнены  в соответствии с проектно-сметной документацией,
стандартами, строительными нормами и правилами, ППР и  отвечают требованиям
их приемки.
    7. Качество выполненных работ соответствует ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Представитель _________________________________________________________
                               (подпись, расшифровка подписи)
    Представитель заказчика _______________________________________________
                                    (подпись, расшифровка подписи)
    Представитель генерального подрядчика _________________________________
                                            (подпись, расшифровка подписи)
Источник: Распоряжение Росавтодора от 16.02.2009 N 47-р