Приложение Б к Инструкции
по диагностированию технического состояния подземных стальных газопроводов

Форма 2

                               АКТ
                 АНАЛИЗА ТЕХНИЧЕСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
                 ПОДЗЕМНОГО СТАЛЬНОГО ГАЗОПРОВОДА
    Организация - владелец _______________________________________
    Место прокладки газопровода __________________________________
    Назначение газопровода _______________________________________
    Общая протяженность _______ м, рабочее давление __________ МПа
    Перечень рассмотренной
    документации:                           ______________________
                                            ______________________
                                            ______________________
                                            ______________________

МЕСТА ВОЗМОЖНОГО ПОДКЛЮЧЕНИЯ КОНТАКТНЫХ ИЗМЕРИТЕЛЬНЫХ ПРИБОРОВ

┌───────┬───────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ Место │ Вид установки │    Наименование (марка) оборудования   │
│ (ПК)  │               │              газопровода               │
├───────┼───────────────┼────────────────────────────────────────┤
├───────┼───────────────┼────────────────────────────────────────┤
├───────┼───────────────┼────────────────────────────────────────┤
└───────┴───────────────┴────────────────────────────────────────┘

ДАННЫЕ ДЛЯ ПРИБОРОВ БЕСКОНТАКТНОГО ИЗМЕРЕНИЯ

┌────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│Расположение участка на │ Диаметр и толщина │   Горизонтальный  │
│     карте - схеме      │    стенки труб    │   поворот, град.  │
├─────┬──────────────────┤                   │                   │
│ ПК  │ протяженность, м │                   │                   │
├─────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
├─────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
├─────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
└─────┴──────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

Примечание. Графа "Диаметр и толщина стенки труб" заполняется, если газопровод построен из труб разных геометрических размеров.

ПЕРЕСЕЧЕНИЕ С ИСКУССТВЕННЫМИ И ЕСТЕСТВЕННЫМИ ПРЕГРАДАМИ

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ Наименование и характеристика  │ Расположение по карте - схеме │
│  пересекающей (параллельной)   ├──────┬────────────────────────┤
│            преграды            │  ПК  │    протяженность, м    │
├────────────────────────────────┼──────┼────────────────────────┤
├────────────────────────────────┼──────┼────────────────────────┤
├────────────────────────────────┼──────┼────────────────────────┤
└────────────────────────────────┴──────┴────────────────────────┘

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУНТА

┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┐
│Расположение по карте - схеме│Класс или тип грунта │Коррозионная│
├────────┬────────────────────┤  по ГОСТ 25100-95   │ активность │
│   ПК   │  протяженность, м  │                     │            │
├────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤
├────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤
├────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤
└────────┴────────────────────┴─────────────────────┴────────────┘

СИСТЕМА ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

┌─────────────┬─────────────────────────┬──────┬─────────────────┐
│Зона действия│   Отклонение величины   │ Дата │Продолжительность│
│   катодной  │ защитного потенциала от │      │   отключения    │
│  установки  │ требуемых по стандарту  │      │                 │
├──────┬──────┼─────────┬───────────────┤      │                 │
│от ПК │до ПК │  КИП N  │  значение, В  │      │                 │
├──────┼──────┼─────────┼───────────────┼──────┼─────────────────┤
├──────┼──────┼─────────┼───────────────┼──────┼─────────────────┤
├──────┼──────┼─────────┼───────────────┼──────┼─────────────────┤
└──────┴──────┴─────────┴───────────────┴──────┴─────────────────┘

СВЕДЕНИЯ ОБ АНАЛИЗЕ РЕМОНТНЫХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ РАБОТ

┌──────┬────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ Дата │   Место расположения   │      Причины повреждений       │
│      │  по карте - схеме, ПК  │                                │
├──────┼────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├──────┼────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├──────┼────────────────────────┼────────────────────────────────┤
└──────┴────────────────────────┴────────────────────────────────┘
    Анализ провела
    комиссия в составе: __________________________________________
                               (должность, Ф.И.О., подпись)
                        __________________________________________
                               (должность, Ф.И.О., подпись)
                        __________________________________________
                               (должность, Ф.И.О., подпись)

Источник: Постановление Госгортехнадзора России от 09.07.2001 N 28