Приложение N 3 к Инструкции об организации
и проведении служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы

Образец

___________________________________________________________________________
                 (наименование учреждения или органа УИС)
                                    АКТ
"__" _______________ 20__ г.                               г. _____________
    Мною, _________________________________________________________________
                (должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
составлен настоящий акт в том, что сегодня в ___ час. ___ мин. в __________
                                                (номер служебного кабинета)
в присутствии _____________________________________________________________
                    (должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника)
___________________________________________________________________________
отказался _________________________________________________________________
             (от предоставления письменных объяснений; от ознакомления
___________________________________________________________________________
       с заключением либо от подписи об ознакомлении с заключением,
         от ознакомления с приказом о привлечении к дисциплинарной
               ответственности либо от получения его копии)
    Факт отказа подтверждаем:
________________________     _____________     ____________________________
  (специальное звание)         (подпись)           (инициалы, фамилия)
________________________     _____________     ____________________________
  (специальное звание)         (подпись)           (инициалы, фамилия)
    Акт составил:
________________________     _____________     ____________________________
  (специальное звание)         (подпись)           (инициалы, фамилия)
Источник: Приказ ФСИН России от 12.04.2012 N 198 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)