Приложение к Положению об организации
и проведении служебных проверок в отношении федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, руководителей и заместителей руководителей территориальных управлений Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, утвержденному приказом Россельхознадзора от 12 ноября 2012 г. N 568 рекомендуемый образец

                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     (Руководителю Россельхознадзора (лицу,
                                                   исполняющему обязанности
                                           Руководителя Россельхознадзора))
                                    АКТ
    Мы,  нижеподписавшиеся,  составили настоящий акт о том, что гражданский
служащий __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
   (отказался от дачи письменных объяснений, ознакомления с заключением,
   удостоверения своей подписью факта ознакомления с заключением и т.п.,
                          мотивировав свой отказ
___________________________________________________________________________
             (указываются мотивы отказа либо делается запись:
___________________________________________________________________________
                    "ничем свой отказ не мотивировав")
___________________________________________________________________________
   (член комиссии, не получивший объяснения (проводивший ознакомление)):
___________________________________________________________________________
                 (должность, подпись, инициалы и фамилия)
    Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
                 (должность, подпись, инициалы и фамилия)
___________________________________________________________________________
                 (должность, подпись, инициалы и фамилия)
"__" _________________ 20__ г.
Источник: Приказ Россельхознадзора от 12.11.2012 N 568