Приложение N 1 к Порядку
организации работ по установке приборов учета холодной и горячей воды в жилых помещениях Лотошинского муниципального района

                                    АКТ
               ВВОДА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ПРИБОРОВ УЧЕТА ХОЛОДНОЙ
                   И/ИЛИ ГОРЯЧЕЙ ВОДЫ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ
п. Лотошино                                        "___" __________ 20__ г.
    Собственник/наниматель (выделить нужное) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
                          (указать собственника)
    Адрес установки приборов учета:
___________________________________________________________________________
                              (указать адрес)
                                 СВЕДЕНИЯ
                      ОБ УСТАНОВЛЕННЫХ ПРИБОРАХ УЧЕТА
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Количество приборов, установленных по акту: __________ шт.               │
│_________________________________________________________________________│
│Приборы учета холодной воды:                                             │
│_________________________________________________________________________│
│Модель:              │Заводской номер:          │Показания прибора учета │
│_____________________│__________________________│на момент ввода         │
│_____________________│__________________________│в эксплуатацию:         │
│                     │__________________________│________________________│
│                     │Дата очередной поверки:   │________________________│
│                     │"___" __________ 20__ г.  │________________________│
├─────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│                     │Заводской номер:          │Показания прибора учета │
│                     │__________________________│на момент ввода         │
│                     │__________________________│в эксплуатацию:         │
│                     │Дата очередной поверки:   │________________________│
│                     │"___" __________ 20__ г.  │________________________│
├─────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│Приборы учета горячей воды:                                              │
│_________________________________________________________________________│
│Модель:              │Заводской номер:          │Показания прибора учета │
│_____________________│__________________________│на момент ввода         │
│_____________________│__________________________│в эксплуатацию:         │
│                     │__________________________│________________________│
│                     │Дата очередной поверки:   │________________________│
│                     │"___" __________ 20__ г.  │________________________│
├─────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│Модель:              │Заводской номер:          │Показания прибора учета │
│_____________________│__________________________│на момент ввода         │
│_____________________│__________________________│в эксплуатацию:         │
│                     │__________________________│________________________│
│                     │Дата очередной поверки:   │________________________│
│                     │"___" __________ 20__ г.  │                        │
├─────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┤
│Водомерная вставка опломбирована пломбой N ______________________________│
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Настоящий акт составлен в двух экземплярах.
    Собственник/наниматель жилого помещения
________________________________/ _______________/
           (Ф.И.О.)                 (подпись)
    Управляющая организация:
________________________________/ _______________/
     (Ф.И.О. представителя)         (подпись)
                                              М.П.

Источник: Постановление главы Лотошинского муниципального района МО от 24.09.2010 N 761