Приложение 4 к Типовой инструкции
по периодическому техническому освидетельствованию трубопроводов тепловых сетей в процессе эксплуатации РД 153-34.0-20.522-99

──────────────────────────────
  (предприятие, организация)
                    АКТ N _____ от __________
              ВИЗУАЛЬНОГО И ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
         ПРИ НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ ТРУБОПРОВОДА ТЕПЛОВОЙ СЕТИ
                      (рекомендуемая форма)
1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) ____________________
                                                    (номер)
выполнен _________________________________________________________
                        (визуальный, измерительный)
контроль _________________________________________________________
             (наименование и размеры контролируемого объекта,
__________________________________________________________________
         номер НТД, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)
__________________________________________________________________
Контроль выполнен согласно _______________________________________
                                (наименование и/или шифр ПКД)
с оценкой качества по нормам _____________________________________
                                 (наименование и/или шифр НТД)
2. При контроле выявлены следующие дефекты _______________________
                                               (характеристики
__________________________________________________________________
      дефектов, форма, размеры, расположение или ориентация
                     для конкретных объектов)
3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                             Контроль выполнил ___________________
                                                (Ф.И.О., подпись)
                             Руководитель работ по визуальному
                             и измерительному контролю
                             _____________________________________
                                       (Ф.И.О., подпись)
Источник: Типовая инструкция РАО "ЕЭС России" от 09.12.1999 N РД 153-34.0-20.522-99