Приложение 1 к Порядку проведения
обследования технического состояния объектов, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций

                            АКТ No. _____
           ВИЗУАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОСТРАДАВШЕГО
       В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ В __________________
                    ОТ "__"______________ 200_ Г.
Мною, инженером / техником ___________________________________________
                                      название организации
_____________________________ ________________________________________
 технической инвентаризации               Ф.И.О исполнителя
проведено визуальное обследование объекта ____________________________
                                                  наименование
расположенного по адресу:
Область, республика, край ____________________________________________
Район _________________________ Город ________________________________
Улица _________________________ Дом ___ No. квартиры (помещения) _____
Этажность ____________ Этаж ___ Объем _____________
Общая площадь _________________ Количество квартир (помещений) _______
                I. Сведения о принадлежности объекта
1. ___________________________________________________________________
        (Ф.И.О. гражданина / наименование юридического лица -
                      собственника (владельца))
2. ___________________________________________________________________
     (дата и место рождения, паспортные данные гражданина / дата
           государственной регистрации и место нахождения
                         юридического лица)

II. Назначение, техническое состояние

┌────┬────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│No. │      Наименование      │    Характеристика основных конструктивных элементов   │
│п/п │  строения, сооружения  ├──────┬─────┬──────┬────────┬────┬──────┬───────┬──────┤
├────┤                        │Фунда-│Стены│Пере- │ Крыша  │Полы│Проемы│Отделка│Прочее│
│Лит.│                        │мент  │     │крытия│(кровля)│    │      │       │      │
├────┼───────────┬────────────┼──────┼─────┼──────┼────────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│    │           │Мат-л       │      │     │      │        │    │      │       │      │
├────┤           ├────────────┼──────┼─────┼──────┼────────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│    │           │% износа    │      │     │      │        │    │      │       │      │
├────┤           ├────────────┼──────┼─────┼──────┼────────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│    │           │% разрушения│      │     │      │        │    │      │       │      │
├────┼───────────┼────────────┼──────┼─────┼──────┼────────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│    │           │Мат-л       │      │     │      │        │    │      │       │      │
├────┤           ├────────────┼──────┼─────┼──────┼────────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│    │           │% износа    │      │     │      │        │    │      │       │      │
├────┤           ├────────────┼──────┼─────┼──────┼────────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│    │           │% разрушения│      │     │      │        │    │      │       │      │
└────┴───────────┴────────────┴──────┴─────┴──────┴────────┴────┴──────┴───────┴──────┘
Подпись исполнителя ________________

III. Общее техническое состояние обследованного объекта

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта жилищного фонда

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

V. Особые отметки о техническом состоянии объекта

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

VI. Информация о присутствии собственника (владельца) при обследовании объекта

/да, присутствовал/                            /нет, не присутствовал/
ненужное вычеркнуть

VII. Информация от собственника о возможности устранения повреждения объекта своими силами

/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/
/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/
/нет, невозможно/
ненужное вычеркнуть
Руководитель _______________________/________________/
Исполнитель ________________________/________________/
Собственник (владелец) _____________/________________/

Источник: Приказ Госстроя России от 02.08.2002 N 167