Приложение 4 к Методические рекомендации по
техническому освидетельствованию трубопроводов тепловых сетей систем коммунального теплоснабжения

__________________________
(предприятие, организация)
                      АКТ N ____ от _________
              ВИЗУАЛЬНОГО И ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
         ПРИ НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ ТРУБОПРОВОДА ТЕПЛОВОЙ СЕТИ
                      (рекомендуемая форма)
1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) ____________________
                                                    (номер)
выполнен _________________________________________________________
                         (визуальный, измерительный)
контроль _________________________________________________________
          (наименование и размеры контролируемого объекта, номер
__________________________________________________________________
            НТД, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)
Контроль выполнен согласно _______________________________________
                              (наименование и (или) шифр ПКД)
с оценкой качества по нормам _____________________________________
                                (наименование и (или) шифр ПКД)
2. При контроле выявлены следующие дефекты _______________________
                                               (характеристика
__________________________________________________________________
      дефектов, форма, размеры, расположение или ориентация
                    для конкретных объектов)
3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                       Контроль выполнил _________________________
                                             (Ф.И.О., подпись)
                       Руководитель работ по визуальному
                       и измерительному контролю
                       ___________________________________________
Источник: Методические рекомендации Госстроя России от 12.08.2003