Приложение 4 к Инструкции о порядке
осмотров зданий и сооружений, эксплуатируемых организациями федерального железнодорожного транспорта

АКТ внепланового осмотра зданий (сооружений)

______________________                   "__" _________________ г.
   населенный пункт
Название зданий (сооружений) _____________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Владелец (балансодержатель) ______________________________________
Материал стен ____________________________________________________
Этажность ________________________________________________________
Характер и дата неблагоприятных воздействий ______________________
    Результаты осмотра зданий (сооружений) и заключение комиссии:
Комиссия в составе -
Председатель комиссии ____________________________________________
Члены комиссии ___________________________________________________
                  ________________________________________________
                  ________________________________________________
                  ________________________________________________
Представители ____________________________________________________
                  ________________________________________________
                  ________________________________________________
произвела осмотр ____________, пострадавших в результате ________.
         наименование зданий (сооружений)
Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________.
Характеристика состояния здания (сооружения) после неблагоприятных
воздействий ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения  о  мерах   по предотвращению   развития   разрушительных
явлений, принятых сразу после неблагоприятных воздействий ________
__________________________________________________________________
Предлагаемые   меры  по ликвидации   последствий   неблагоприятных
воздействий, сроки и исполнители _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи:
Председатель комиссии
Члены комиссии
Источник: Инструкция МПС России от 29.09.2000 N ЦУКС-788