Приложение к Правилам МЧС РФ
от 21.04.2006 РД ССПБ-5

Форма 15 (рекомендуемая)

                  ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ "ХХХХХХ"
              адрес, тел., факс, Е-mail, WWW адрес.
                               УТВЕРЖДАЮ
                               Руководитель органа по сертификации
                               "ХХХХХХХХХХ"
                               ____________________________ И.О.Ф.
                               ___________________________________
                                              дата
                               М.П.
                           АКТ N ______
                     ВОЗВРАТА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)
Настоящий акт составлен в том, что орган по  сертификации передает
_________________________________________________________________.
    наименование и адрес заявителя, кому передается продукция
Наименование вида продукции
_________________________________________________________________.
Количество   образцов   (проб)  _____,  не использованных  в  ходе
испытаний, согласно договору (контракту)
ПЕРЕДАЛ                          ПРИНЯЛ
от органа по сертификации        от заявителя
_________________                _________________
     подпись                          подпись
_________________                _________________
должность, Ф.И.О.                должность, Ф.И.О.
М.П.                             М.П.

Источник: Правила МЧС России от 21.04.2006 N РД ССПБ-5