Приложение N ____ к Договору аренды банкомата с обязательством
арендодателя по его установке и обслуживанию от "__"__________ ____ г. N _____

АКТ N ____ возврата банкомата

г. ____________________                             "__"__________ _____ г.

___________________________, именуемый в дальнейшем "Банк", в лице _____________________, действующ___ на основании ______________, с одной стороны, и _________________________, именуем__ в дальнейшем "Организация", в лице _________________, действующ___ на основании _______________, с другой стороны, вместе именуемые "Стороны", составили настоящий Акт о нижеследующем:

В соответствии с п. 4.1.4 Договора аренды банкомата N ____ от "___" _________ _____ г. (далее - Договор) представитель Банка произвел демонтаж и вынос банкомата N ____________________ с территории Организации по адресу _____________________________________________.
Демонтаж и вынос банкомата осуществлены в присутствии представителя Организации ___________________ (должность, паспортные данные, Ф.И.О), действующ___ на основании доверенности N ___ от "__" ________ ____ г.

N
Наименование, назначение и серийный номер банкомата/ инвентарный номер
Сопутствующие документы, в т.ч. копия паспорта, карточка регистрации ККТ, копия договора о технической поддержке ККТ, журнал кассира-операциониста, журнал учета вызовов технических специалистов и регистрации выполненных работ
Техническое состояние на момент возврата
Примечания
1










    От Организации                               От Банка
    передал:                                     принял:
    ___________/_____________/                   ___________/_____________/
        М.П.                                         М.П.