Приложение N 3 к Порядку передачи
открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 8 декабря 2010 года N 230/1508-5

                                    АКТ <1>
     возврата открепительных удостоверений для голосования на выборах
___________________________________________________________________________
                          (наименование выборов)
___________________________________________________________________________
                   (наименование избирательной комиссии)
передала __________________________________________________________________
                       (наименование избирательной комиссии)
___________________________________________________________________________
          (число открепительных удостоверений цифрами и прописью)
открепительных удостоверений для голосования на выборах ___________________
___________________________________________________________________________
                          (наименование выборов)
за номерами ______________________________________________________________.
                 (номера открепительных удостоверений с N __ по N __)
                                                   "__" _________ 201_ года
       Председатель (заместитель
    МП председателя, секретарь) _______________
                                 (наименование
       ________________________________________ ___________ _______________
          избирательной комиссии, передавшей     (подпись)     (фамилия,
             открепительные удостоверения)                     инициалы)
            Члены комиссии                      ___________ _______________
                                                 (подпись)     (фамилия,
                                                               инициалы)
                                                ___________ _______________
                                                 (подпись)     (фамилия,
                                                               инициалы)
         Председатель (заместитель
    МП председателя, секретарь) _______________
                                 (наименование
       ________________________________________ ___________ _______________
          избирательной комиссии, получившей     (подпись)     (фамилия,
              открепительные удостоверения)                    инициалы)
              Члены комиссии                    ___________ _______________
                                                 (подпись)     (фамилия,
                                                               инициалы)

--------------------------------
<1> Настоящий акт имеют право подписать лица, присутствующие (на основании ст. 30 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации") при передаче открепительных удостоверений.
Источник: Постановление ЦИК России от 08.12.2010 N 230/1508-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)