Приложение N 5 к Положению об организации
медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России

                               АКТ
               ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ (ЦВМиР)
              НА БОЛЬНОГО, ИМЕЮЩЕГО ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Название санатория (ЦВМиР) ____________________________________
__________________________________________________________________
2. Адрес санатория (ЦВМиР) _______________________________________
3. Больной _____________________________________ 19__ г. рождения,
                 (фамилия, имя, отчество)
прибыл в санаторий (ЦВМиР) по путевке N ________________, выданной
_________________________________________________________________,
       (указать наименование учреждения, выдавшего путевку)
на срок с ________________ по ___________,
с курортной картой от _______________, выданной __________________
__________________________________________________________________
           (указать наименование лечебного учреждения)
за подписью лечащего врача _______________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)
4. Диагноз по месту отбора:
   основной ______________________________________________________
__________________________________________________________________
   сопутствующие заболевания _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Больной проживает по адресу: __________________________________
__________________________________________________________________
                       Заключение комиссии
6. Комиссия в составе: ___________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
обследовав больного ___________, установила, что она (он) страдает
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)
                       (Оборотная сторона)
7. Комиссия считает, что больному ________________________________
пребывание  и  лечение  в  санатории  (ЦВМиР) противопоказано и он
(она) подлежит: эвакуации по месту жительства в __________________
__________________________________________________________________
        (указать - в сопровождении медицинского персонала,
                        без сопровождения)
переводу _________________________________________________________
                              (указать куда)
оставлению  в  санатории  (ЦВМиР)   для   климато-медикаментозного
лечения
__________________________________________________________________
                    (указать характер режима)
8. Комиссия считает, что причиной  поступления  противопоказанного
больного является:
неправильное медицинское заключение по месту отбора;
путевка выдана не в соответствии с профилем санатория (ЦВМиР).
                      (нужное подчеркнуть)
    "__" ___________ 20__ г.
      Председатель комиссии ____________________________
                                    (подпись)
      Члены комиссии: __________________________________
                      __________________________________
                      __________________________________
                      __________________________________
                                  (подписи)
9. Отметка о выполнении решения комиссии:
Больной:
эвакуирован ______________________________________________________
переведен в ______________________________________________________
                       (при этом больным использовано
                         по путевке ___ койко-дней)
оставлен в санатории (ЦВМиР) для _________________________________
__________________________________________________________________
    "__" ________________ 20__ г.
    Начальник санатория (ЦВМиР) __________________________________
                                            (подпись)

Источник: Приказ МВД России от 08.11.2006 N 895