Приложение N 5 к Инструкции о порядке
использования технических средств подсчета голосов - комплексов обработки избирательных бюллетеней 2010 на выборах и референдумах, проводимых в Российской Федерации

         Участковая избирательная комиссия (комиссия референдума)
            избирательного участка (участка референдума) N ____
                                    АКТ
               выдачи бюллетеней для проведения тестирования
                          КОИБ-2010 и тренировки
    Настоящий  акт  составлен  в  том,  что  в соответствии с Инструкцией о
порядке  использования  технических  средств  подсчета голосов - комплексов
обработки   избирательных   бюллетеней  2010  на  выборах  и  референдумах,
проводимых  в  Российской  Федерации,  на  избирательном  участке  (участке
референдума)  N  _____  для  проведения тестирования КОИБ-2010 и тренировки
были выданы бюллетени в количестве
_____________ (______________________________________) штук.
  (цифрами)                 (прописью)
    Указанные  бюллетени подлежат возврату председателю участковой комиссии
после проведения тестирования и тренировки.
    Выдал
Председатель участковой
избирательной комиссии
(комиссии референдума)                ____________ _____________________
                                        (подпись)   (инициалы, фамилия)
    Получил
Член участковой
избирательной комиссии
(комиссии референдума)                ____________ _____________________
                                        (подпись)   (инициалы, фамилия)
    "__" _________________ 20__ г.
    Возвращено
_____________ (________________________________________) бюллетеней,
  (цифрами)                   (прописью)
подготовленных для проведения тестирования в день голосования.
Председатель участковой
избирательной комиссии
(комиссии референдума)                ____________ _____________________
                                        (подпись)   (инициалы, фамилия)
    "__" _________________ 20__ г.
    Возвращено
_____________ (________________________________________) бюллетеней,
    (цифрами)                  (прописью)
использованных   для  проведения  тестирования  и  тренировки  в  день,
предшествующий дню голосования.
Председатель участковой
избирательной комиссии
(комиссии референдума)                ____________ _____________________
                                        (подпись)   (инициалы, фамилия)
    "__" _________________ 20__ г.
    Выдал для проведения тестирования в день голосования
_____________ (________________________________________) бюллетеней.
  (цифрами)                    (прописью)

Председатель участковой
избирательной комиссии
(комиссии референдума)                ____________ _____________________
                                        (подпись)   (инициалы, фамилия)
    Получил
Член участковой
избирательной комиссии
(комиссии референдума)                ____________ _____________________
                                        (подпись)   (инициалы, фамилия)
    "__" _________________ 20__ г.
    Возвращено
_____________ (________________________________________) бюллетеней,
  (цифрами)                   (прописью)
использованных для проведения тестирования в день голосования.
Председатель участковой
избирательной комиссии
(комиссии референдума)                ____________ _____________________
                                        (подпись)   (инициалы, фамилия)
    "__" _________________ 20__ г.
Источник: Постановление ЦИК России от 06.07.2011 N 19/204-6