Приложение N 23 к Приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 27 ноября 2013 г. N 698н

Форма 17-ПФР

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
                           Акт выездной проверки
от ____________________                                      N ____________
          (дата)
    Нами (мною), __________________________________________________________
                  (Ф.И.О. лиц, проводивших выездную проверку, с указанием
                        должностей и руководителя проверяющей группы)
__________________________________________________________________________,
  (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового
   органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверки)
проведена   выездная   проверка    правильности   исчисления,   полноты   и
своевременности  уплаты  (перечисления)  страховых  взносов на обязательное
пенсионное  страхование  в  Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых
взносов   на   обязательное  медицинское  страхование  в  Федеральный  фонд
обязательного медицинского страхования плательщиком страховых взносов _____
__________________________________________________________________________,
      (полное наименование организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе
контроля за уплатой страховых взносов ____________________________________,
ИНН                                   ____________________________________,
КПП                                   ____________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                      ____________________________________,
за период с ____________________ по _________________
    Выездная  проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 24
июля  2009 г.  N 212-ФЗ "О страховых  взносах в Пенсионный фонд  Российской
Федерации,  Фонд  социального страхования Российской Федерации, Федеральный
фонд  обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от
24 июля 2009 г. N 212-ФЗ).
    1. Место проведения выездной проверки ________________________________.
                                           (территория проверяемого лица
                                            либо место нахождения органа
                                            контроля за уплатой страховых
                                                       взносов)
    2. Выездная проверка начата _______________, окончена ________________.
                                     (дата)                    (дата)
    3. В соответствии с решением __________________________________________
                                    (должность руководителя (заместителя
                                  руководителя) органа контроля за уплатой
                                             страховых взносов)
_____________________________ от __________________ N _____________________
           (Ф.И.О.)                    (дата)
выездная проверка была приостановлена с ____________________.
                                               (дата)
    4. В соответствии с решением __________________________________________
                                    (должность руководителя (заместителя
                                  руководителя) органа контроля за уплатой
                                             страховых взносов)
_____________________________ от __________________ N _____________________
           (Ф.И.О.)                    (дата)
выездная проверка была возобновлена с ______________________.
                                             (дата)
    5.  Должностными  лицами  (руководитель,  главный  бухгалтер либо лица,
исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения) <*> в
проверяемом периоде являлись:
___________________________________        ________________________________
     (наименование должности)                           (Ф.И.О.)
___________________________________        _______________________________.
     (наименование должности)                           (Ф.И.О.)
    6. Выездная проверка проведена _______________________ методом проверки
                                   (сплошным, выборочным)
представленных  или  имеющихся  у  органа  контроля  за  уплатой  страховых
взносов следующих документов:
__________________________________________________________________________.
       (указываются виды проверенных документов и при необходимости
                      перечень конкретных документов)
    7.  В  ходе выездной проверки не были представлены следующие документы:
__________________________________________________________________________.
     (указываются виды непредставленных документов и при необходимости
                      перечень конкретных документов)
    8. Предыдущая проверка проводилась с ______________ по _______________,
                                             (дата)             (дата)
акт выездной проверки от _______________________ N __________________.
                                 (дата)
    9. Выявленные предыдущей выездной проверкой недостатки и нарушения ____
___________________________________________________________________________
              (устранены/не устранены (в случае неустранения
                   нарушений - указывается их существо))
    10. Настоящей проверкой установлено:
    10.1.    выявлены/не    выявлены    (ненужное   зачеркнуть)   нарушения
законодательства Российской Федерации о страховых взносах:
    10.1.1. занижение базы для начисления страховых взносов:

Период (месяц, год)
Сумма заниженной базы для начисления страховых взносов (в рублях)
на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации
на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
всего
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
по дополнительному тарифу
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ








В результате сумма неуплаченных страховых взносов составила:

Период (месяц, год)
Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях)
на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации
на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
всего
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
по дополнительному тарифу
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ






;

    10.1.2.  неуплата (неполная уплата) сумм страховых взносов в результате
других неправомерных действий (бездействия) ______________________________:
                                                   (указать каких)

Период (месяц, год)
Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях)
на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации
на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
всего
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
по дополнительному тарифу
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ






;

    10.1.3.  непредставление  в установленный срок расчета по начисленным и
уплаченным  страховым  взносам  на  обязательное  пенсионное  страхование в
Пенсионный   фонд   Российской   Федерации,   на  обязательное  медицинское
страхование  в  Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования
(далее - расчет)
за __________________.
       (период)
    Установленный срок представления расчета _____________________________,
                                                         (дата)
Расчет представлен _________________, не представлен (ненужное зачеркнуть);
    10.1.4.   другие  нарушения  законодательства  Российской  Федерации  о
страховых  взносах:
__________________________________________________________________________.
           (приводятся документы, подтверждающие факты нарушения
        законодательства Российской Федерации о страховых взносах)
    11. По результатам настоящей проверки предлагается:
    11.1. взыскать с ______________________________________________________
                       (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального
                               предпринимателя, физического лица)
__________________________________________________________________________:
    11.1.1. суммы неуплаченных страховых взносов в размере __________ руб.,
в том числе страховых взносов на обязательное пенсионное страхование
за _______________________ - _________________________ руб.,
          (период)
из них:
на страховую часть трудовой пенсии
за _______________________ - _________________________ руб.,
          (период)
на накопительную часть трудовой пенсии
за _______________________ - _________________________ руб.,
          (период)
по дополнительному тарифу  в  соответствии   с   частью   1   статьи   58.3
Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
за _______________________ - _________________________ руб.,
          (период)
по дополнительному тарифу  в  соответствии   с   частью   2   статьи   58.3
Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
за _______________________ - _________________________ руб.,
          (период)
страховых взносов на обязательное медицинское страхование
за _______________________ - _________________________ руб.,
          (период)
в том числе:
за _______________________ - _________________________ руб.;
          (период)
    11.1.2.  пени  за неуплату (несвоевременную уплату) страховых взносов в
размере _______________ руб.
в том числе:
в Пенсионный фонд
Российской Федерации                       в размере ________________ руб.,
из них:
  на недоимку по страховым взносам на
страховую часть трудовой пенсии            в размере ________________ руб.,
  на недоимку по страховым взносам на
накопительную часть трудовой пенсии        в размере ________________ руб.,
  на недоимку по дополнительному тарифу
страховых взносов (ч. 1 ст. 58.3
Федерального закона от 24 июля 2009 г.
N 212-ФЗ)                                  в размере ________________ руб.;
  на недоимку по дополнительному
тарифу страховых взносов (ч. 2 ст. 58.3
Федерального закона от 24 июля 2009 г.
N 212-ФЗ)                                  в размере ________________ руб.,
  в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования                   в размере ________________ руб.;
    11.2.  плательщику  страховых  взносов внести необходимые исправления в
документы бухгалтерского учета;
    11.3. ________________________________________________________________;
              (приводятся другие предложения проверяющих по устранению
             выявленных нарушений законодательства Российской Федерации
                                о страховых взносах)
    11.4. привлечь
___________________________________________________________________________
    (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
                             физического лица)
к ответственности, предусмотренной:
    11.4.1. частью __________ статьи _______ Федерального закона от 24 июля
2009 г. N 212-ФЗ за ______________________________________________________;
                             (указывается состав правонарушения)
    11.4.2. _______________________________________________________________
    Приложение: на ____________ листах.
    В  случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с
выводами  и  предложениями проверяющего плательщик страховых взносов вправе
представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в __________
___________________________________________________________________________
        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
письменные возражения по указанному акту  в  целом  или  по  его  отдельным
положениям.
    При  этом  плательщик  страховых  взносов вправе приложить к письменным
возражениям  или  в  согласованный  срок  передать документы (их заверенные
копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.
Подписи должностных лиц органа
контроля за уплатой страховых
взносов и должностных лиц
налогового органа,
проводивших проверку                  __________________ __________________
                                          (подпись)           (Ф.И.О.)
                                      __________________ __________________
                                          (подпись)           (Ф.И.О.)
                                      __________________ __________________
                                          (подпись)           (Ф.И.О.)
Подпись руководителя
организации (обособленного
подразделения) с указанием
должности, индивидуального
предпринимателя, физического
лица (их уполномоченного
представителя)            ___________ _________________ ___________________
                          (должность)     (подпись)           (Ф.И.О.)
                                                   Место печати плательщика
                                                   страховых взносов
Экземпляр настоящего акта с ____________ приложениями на __ листах получил.
                            (количество)
___________________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
       или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                      (уполномоченного представителя))
__________________ _______________
    (подпись)           (дата)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                      (уполномоченного представителя))
от получения настоящего акта уклоняется <**>.
    Направить настоящий акт по почте.
    ____________________________ ________________
    (подпись лица, проводившего       (дата)
       камеральную проверку)

Примечание.
Акт выездной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен плательщику страховых взносов, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.

--------------------------------
<*> Заполняется для организаций.
<**> Запись делается в случае уклонения лица, в отношении которого проводилась выездная проверка (его уполномоченного представителя), от получения акта.
Источник: Приказ Минтруда России от 27.11.2013 N 698н