Приложение N 24 к Приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 27 ноября 2013 г. N 698н

Форма 17-ФСС РФ

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
                           Акт выездной проверки
от ____________________                                      N ____________
          (дата)
    Нами (мною), __________________________________________________________
                  (Ф.И.О. лиц, проводивших выездную проверку, с указанием
                        должностей и руководителя проверяющей группы)
__________________________________________________________________________,
  (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового
   органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверки)
проведена   выездная   проверка    правильности   исчисления,   полноты   и
своевременности  уплаты  (перечисления)  страховых  взносов на обязательное
социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в  связи  с
материнством   в   Фонд   социального   страхования   Российской  Федерации
плательщиком страховых взносов ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (полное наименование организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе
контроля за уплатой страховых взносов ____________________________________,
код подчиненности                     ____________________________________,
ИНН                                   ____________________________________,
КПП                                   ____________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                      ____________________________________,
за период с ____________________ по _________________.
    Выездная  проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 24
июля  2009  г.  N 212-ФЗ "О страховых взносах в  Пенсионный фонд Российской
Федерации,  Фонд  социального страхования Российской Федерации, Федеральный
фонд  обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от
24 июля 2009 г. N 212-ФЗ).
    1. Место проведения выездной проверки ________________________________.
                                            (территория проверяемого лица
                                            либо место нахождения органа
                                            контроля за уплатой страховых
                                                       взносов)
    2. Выездная проверка начата _______________, окончена ________________.
                                     (дата)                    (дата)
    3. В соответствии с решением
___________________________________________________________________________
    (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля
                       за уплатой страховых взносов)
_____________________________ от __________________ N _____________________
           (Ф.И.О.)                    (дата)
выездная проверка была приостановлена с ____________________.
                                               (дата)
    4. В соответствии с решением __________________________________________
                                    (должность руководителя (заместителя
                                  руководителя) органа контроля за уплатой
                                             страховых взносов)
_____________________________ от __________________ N _____________________
           (Ф.И.О.)                    (дата)
выездная проверка была возобновлена с ______________________.
                                             (дата)
    5.  Должностными  лицами  (руководитель,  главный  бухгалтер либо лица,
исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения) <*> в
проверяемом периоде являлись:
___________________________________        ________________________________
     (наименование должности)                           (Ф.И.О.)
___________________________________        _______________________________.
     (наименование должности)                           (Ф.И.О.)
    6. Выездная проверка проведена _______________________ методом проверки
                                   (сплошным, выборочным)
представленных следующих документов:
__________________________________________________________________________.
       (указываются виды проверенных документов и при необходимости
                      перечень конкретных документов)
    7. В ходе выездной проверки не были представлены следующие документы:
__________________________________________________________________________.
     (указываются виды непредставленных документов и при необходимости
                      перечень конкретных документов)
    8. Предыдущая выездная проверка проводилась с __________ по __________,
                                                    (дата)        (дата)
акт выездной проверки от _______________________ N __________________.
                                 (дата)
    9. Выявленные предыдущей выездной проверкой недостатки и нарушения ____
___________________________________________________________________________
              (устранены/не устранены (в случае неустранения
                   нарушений - указывается их существо)
    10. Настоящей проверкой установлено:
    10.1.    выявлены/не    выявлены    (ненужное   зачеркнуть)   нарушения
законодательства Российской Федерации о страховых взносах:
    10.1.1. занижение базы для начисления страховых взносов на обязательное
социальное  страхование  на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством в Фонд социального страхования Российской Федерации:

Период (месяц, год)
Сумма заниженной базы для начисления страховых взносов (в рублях)



    В результате сумма неуплаченных страховых взносов составила:

Период (месяц, год)
Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях)

;

    10.1.2.  неуплата (неполная уплата) сумм страховых взносов в результате
других неправомерных действий (бездействия): ______________________________
                                                    (указать каких)
___________________________________________________________________________

Период (месяц, год)
Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях)

;

    10.1.3.  непредставление  в установленный срок расчета по начисленным и
уплаченным  страховым  взносам  на  обязательное   социальное   страхование
на случай временной нетрудоспособности и в  связи  с  материнством  в  Фонд
социального страхования Российской Федерации (далее - расчет)
за __________________.
       (период)
    Установленный срок представления расчета _____________________________.
                                                         (дата)
Расчет представлен _________________, не представлен (ненужное зачеркнуть);
    10.1.4.   другие  нарушения  законодательства  Российской  Федерации  о
страховых  взносах:
___________________________________________________________________________
           (приводятся документы, подтверждающие факты нарушения
        законодательства Российской Федерации о страховых взносах)
    11. По результатам настоящей проверки предлагается:
    11.1. взыскать с _____________________________________________________:
                       (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального
                               предпринимателя, физического лица)
    11.1.1. сумму неуплаченных страховых взносов на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
в Фонд социального страхования Российской Федерации за __________ в размере
                                                        (период)
__________ руб.;
    11.1.2.  пени  за  неуплату (несвоевременную уплату) страховых взносов,
указанных в п. 3.1.1 настоящего акта, в размере ________________ руб.;
    11.2.  плательщику  страховых  взносов внести необходимые исправления в
документы бухгалтерского учета;
    11.3. ________________________________________________________________;
              (приводятся другие предложения проверяющих по устранению
             выявленных нарушений законодательства Российской Федерации
                                о страховых взносах)
    11.4. привлечь
___________________________________________________________________________
    (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
                             физического лица)
к ответственности, предусмотренной:
    11.4.1. частью __________ статьи _______ Федерального закона от 24 июля
2009 г. N 212-ФЗ за ______________________________________________________,
                             (указывается состав правонарушения)
    11.4.2. _______________________________________________________________
    Приложение: на ____________ листах.
    В  случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с
выводами  и  предложениями проверяющего (проверяющих) плательщик  страховых
взносов вправе представить  в течение 15 дней со  дня  получения настоящего
акта в ____________________________________________________________________
            (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
письменные возражения по указанному акту  в  целом  или  по  его  отдельным
положениям.
    При  этом  плательщик  страховых  взносов вправе приложить к письменным
возражениям  или  в  согласованный  срок  передать документы (их заверенные
копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.
Подписи должностных лиц органа
контроля за уплатой страховых
взносов и должностных лиц
налогового органа,
проводивших проверку                  __________________ __________________
                                          (подпись)           (Ф.И.О.)
                                      __________________ __________________
                                          (подпись)           (Ф.И.О.)
                                      __________________ __________________
                                          (подпись)           (Ф.И.О.)
Подпись руководителя
организации (обособленного
подразделения) с указанием
должности, индивидуального
предпринимателя, физического
лица (их уполномоченного
представителя)            ___________ _________________ ___________________
                          (должность)     (подпись)           (Ф.И.О.)
                                                   Место печати плательщика
                                                   страховых взносов
Экземпляр настоящего акта с ____________ приложениями на __ листах получил.
                            (количество)
___________________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
       или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                     (уполномоченного представителя))
__________________ _______________
    (подпись)           (дата)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                      (уполномоченного представителя)
от получения настоящего акта уклоняется <**>.
    Направить настоящий акт по почте.
    ____________________________ ________________
    (подпись лица, проводившего       (дата)
       камеральную проверку)

Примечание.
Акт выездной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен плательщику страховых взносов, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.

--------------------------------
<*> Заполняется для организаций.
<**> Запись делается в случае уклонения плательщика страховых взносов, в отношении которого проводилась выездная проверка (его уполномоченного представителя), от получения акта.
Источник: Приказ Минтруда России от 27.11.2013 N 698н