Приложение к Приказу
Минздрава России и МВД России от 20 августа 2003 г. N 414/633

                                 АКТ
                   ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО
                 И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
Дата и место выявления несовершеннолетнего ___________________________
______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ___________________________
______________________________________________________________________
Дата и место рождения несовершеннолетнего ____________________________
______________________________________________________________________
Место учебы, работы несовершеннолетнего ______________________________
______________________________________________________________________
Место жительства несовершеннолетнего _________________________________
______________________________________________________________________
Данные о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего _____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата и место доставления несовершеннолетнего _________________________
______________________________________________________________________
    (число, месяц, год, полное наименование органа внутренних дел
                        Российской Федерации)
Основание доставления несовершеннолетнего ____________________________
______________________________________________________________________
Кем доставлен ________________________________________________________
                 (должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника
                    органа внутренних дел Российской Федерации)
______________________________________________________________________
Дата   и  наименование  лечебно-профилактического   учреждения,   куда
доставлен несовершеннолетний _________________________________________
______________________________________________________________________
               (число, месяц, год, полное наименование
                лечебно-профилактического учреждения)
Мною осмотрен и принят несовершеннолетний ____________________________
                                               (Ф.И.О., должность
______________________________________________________________________
           работника лечебно-профилактического учреждения,
                     Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи ________________________
______________________________________________________________________
                 (подробное описание причины отказа)
______________________________________ _______________________________
 Должность, специальное звание, Ф.И.О.        Должность, Ф.И.О.
  сотрудника органа внутренних дел                работника
    Российской Федерации, подпись         лечебно-профилактического
                                            учреждения, подпись
______________________________________________________________________
       Данные о беспризорном и безнадзорном несовершеннолетнем
      заполняются с его слов сотрудником органа внутренних дел
               Российской Федерации в двух экземплярах
______________________________________________________________________

Источник: Приказ Минздрава России N 414, МВД России N 633 от 20.08.2003