Приложение к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139

                                                   УТВЕРЖДАЮ
                                    _______________________________________
                                     (должность, воинское звание, подпись,
                                            инициал имени, фамилия)
                                    "__" ______________ 20__ г.
                                    М.П.
                                 АКТ N ___
               закладки (обновления) материальных ценностей
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                               Форма N 10 по ОКУД │6002206│
                                                                  ├───────┤
                        от "__" ________ 20__ г.             Дата │       │
                                                                  ├───────┤
___________________________________________________       по ОКПО │       │
      (условное, а при отсутствии условного -                     │       │
    действительное наименование воинской части)                   │       │
                                                                  ├───────┤
Структурное подразделение _________________________               │       │
                                                                  ├───────┤
Материально ответственное лицо ____________________               │       │
                                                                  └───────┘
Комиссия в составе ________________________________________________________
                    (должности, воинские звания, фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________________,
назначенная приказом от "__" ____________ 20__ г. N ___, произвела проверку
закладки материальных ценностей на длительное хранение и их обновление:
────┬────────────┬──────────────┬──────────┬──────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────
  N │Наименование│     Код      │ Единица  │                  Заложено                    │                     Изъято                 │             В том числе из изъятых
 п/п│материальных│ номенклатуры │измерения │                                              │                                            ├────────────────────────┬───────────────────────
    │ ценностей  │              │          │                                              │                                            │     оприходовать на    │         списать
    │            │              │          │                                              │                                            │   текущее обеспечение  │
    │            │              │          ├──────┬──────┬───────┬─────┬──────────┬───────┼──────┬──────┬───────┬─────┬────────┬───────┼─────┬─────────┬────────┼─────┬─────────┬───────
    │            │              │          │кате- │год и │завод- │коли-│ цена за  │сумма, │кате- │год и │завод- │коли-│цена за │сумма, │коли-│ цена за │ сумма, │коли-│ цена за │сумма,
    │            │              │          │гория │месяц │ской   │чест-│ единицу, │ руб., │гория │месяц │ской   │чест-│единицу,│ руб., │чест-│единицу, │ руб.,  │чест-│единицу, │ руб.,
    │            │              │          │(раз- │изго- │номер  │во   │  руб.,   │ коп.  │(раз- │изго- │номер  │во   │ руб.,  │ коп.  │во   │  руб.,  │  коп.  │во   │  руб.,  │ коп.
    │            │              │          │ мер, │товле-│       │     │   коп.   │       │ мер, │товле-│       │     │  коп.  │       │     │  коп.   │        │     │  коп.   │
    │            │              │          │сорт) │ния   │       │     │          │       │сорт) │ния   │       │     │        │       │     │         │        │     │         │
────┼────────────┼──────────────┼──────────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┼─────┼────────┼───────┼─────┼─────────┼────────┼─────┼─────────┼───────
  1 │     2      │      3       │    4     │  5   │   6  │   7   │  8  │    9     │  10   │  11  │  12  │  13   │ 14  │   15   │  16   │ 17  │   18    │   19   │  20 │   21    │  22
────┼────────────┼──────────────┼──────────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┼─────┼────────┼───────┼─────┼─────────┼────────┼─────┼─────────┼───────
    │            │              │          │      │      │       │     │          │       │      │      │       │     │        │       │     │         │        │     │         │
    │            │              │          │      │      │       │     │          │       │      │      │       │     │        │       │     │         │        │     │         │
    │            │              │          │      │      │       │     │          │       │      │      │       │     │        │       │     │         │        │     │         │
                                   Всего   │  X   │   X  │   X   │     │    X     │       │   X  │  X   │   X   │     │   X    │       │     │    X    │        │     │    X    │
Председатель комиссии _____________________________________________________
                             (должность, воинское звание, подпись,
                                    инициал имени, фамилия)
Члены комиссии:       _____________________________________________________
                             (должность, воинское звание, подпись,
                                    инициал имени, фамилия)
                      _____________________________________________________
                             (должность, воинское звание, подпись,
                                    инициал имени, фамилия)
    Материальные ценности на ответственное хранение принял.
Материально ответственное лицо ____________________________________________
                                   (должность, воинское звание, подпись,
                                          инициал имени, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)