Приложение 3 к Положению Банка России
от 9 июня 2012 г. N 381-П "О порядке осуществления надзора за соблюдением не являющимися кредитными организациями операторами платежных систем, операторами услуг платежной инфраструктуры требований Федерального закона от 27 июня 2011 года N 161-ФЗ "О национальной платежной системе", принятых в соответствии с ним нормативных актов Банка России"

АКТ ИНСПЕКЦИОННОЙ ПРОВЕРКИ ПОДНАДЗОРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                  ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                  │
│                              (БАНК РОССИИ)                              │
│                                                                         │
│                                               Для служебного пользования│
│                                               Экз. N ___________________│
│                                                                         │
│Дата составления: "__" ________ 20__ г.   Место составления:_____________│
│                                                                         │
│                       АКТ ИНСПЕКЦИОННОЙ ПРОВЕРКИ                        │
│                                                                         │
│_________________________________________________________________________│
│  (наименование, регистрационный номер оператора платежной системы или   │
│наименование, ОГРН организации, привлеченной оператором платежной системы│
│     в качестве операционного центра, платежного клирингового центра     │
│                           платежной системы)                            │
│_________________________________________________________________________│
│                 (полное наименование платежной системы)                 │
│                                                                         │
│Дата начала инспекционной проверки:     "__" ___________ 20__ г.         │
│Дата завершения инспекционной проверки: "__" ___________ 20__ г.         │
│                                                                         │
│Настоящий акт составлен по результатам __________________________________│
│                                          (вид инспекционной проверки)   │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│  (наименование, регистрационный номер оператора платежной системы или   │
│наименование, ОГРН организации, привлеченной оператором платежной системы│
│     в качестве операционного центра, платежного клирингового центра     │
│                           платежной системы)                            │
│________________________________________________________________________,│
│                 (полное наименование платежной системы)                 │
│                                                                         │
│проведенной  в соответствии  с  поручением  на  проведение  инспекционной│
│проверки от "__" ___________ 20__ г. N _____                             │
│_________________________________________________________________________│
│ (отметка о наличии в акте инспекционной проверки информации, отнесенной │
│         к информации ограниченного доступа (при необходимости)          │
│                                                                         │
│                       Акт инспекционной проверки                        │
│                                                                         │
│             (вводная, аналитическая и заключительная части)             │
│                                                                         │
│    Приложения к акту инспекционной проверки: на ____ листах (с указанием│
│перечня прилагаемых документов (их копий).                               │
│                                                                         │
│Руководитель рабочей группы                       ___________ (Ф.И.О.)   │
│                                                   (подпись)             │
│                                                                         │
│Члены рабочей группы:                             ___________ (Ф.И.О.)   │
│                                                   (подпись)             │
│                                                  ___________ (Ф.И.О.)   │
│                                                   (подпись)             │
│                                                  ___________ (Ф.И.О.)   │
│                                                   (подпись)             │
│                                                                         │
│                                                  М.П. Банка России      │
│                                             (территориального учреждения│
│                                             Банка России, их структурных│
│                                                     подразделений)      │
│                                                                         │
│С актом инспекционной проверки _____________________________ ознакомлен: │
│                               (вид инспекционной проверки)              │
│                                                                         │
│________________________________________            ___________ (Ф.И.О.) │
│(должность уполномоченного представителя             (подпись)           │
│      поднадзорной организации)                                          │
│                                                                         │
│"__" ___________ 20__ г.                    М.П. поднадзорной организации│
│                                                                         │
│Возражения и замечания по акту инспекционной проверки ________________ на│
│                                                           (вид          │
│                                                       инспекционной     │
│                                                         проверки)       │
│"___" листах прилагаются                                                 │
│                                                                         │
│________________________________________            ___________ (Ф.И.О.) │
│(должность уполномоченного представителя             (подпись)           │
│      поднадзорной организации)                                          │
│                                                                         │
│"__" ___________ 20__ г.                    М.П. поднадзорной организации│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Положение Банка России от 09.06.2012 N 381-П (с изменениями и дополнениями на 2014 год)