Приложение 3 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

       Угловой штамп
учреждения здравоохранения,
ведомственного медицинского
         учреждения
                           АКТ N _____
                 ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
__________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________
находился по направлению военно-врачебной комиссии _______________
__________________________________________________________________
                     (наименование комиссии)
от "__" _____________ 200_ г. N ____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _____________________________
                                       (наименование медицинского
                                              учреждения
__________________________________________________________________
     здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения)
    с _____________ по _____________ 200_ г.
Жалобы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных         исследований         (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                          Главный врач (начальник) медицинского
                          учреждения здравоохранения
                          (ведомственного медицинского учреждения)
                          ____________________________
М.П.                      (подпись, фамилия, инициалы)
                          Заведующий (начальник) отделения
                          ____________________________
                          (подпись, фамилия, инициалы)
                          Врач, проводивший обследование
                          ____________________________
                          (подпись, фамилия, инициалы)
"__" _________ 200_ г.
    Почтовый адрес    медицинского   учреждения   здравоохранения,
ведомственного медицинского учреждения:
__________________________________________________________________

Примечание. Объем записей врачей-специалистов при необходимости может не ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей последовательности записей.

Источник: Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 N 206