Приложение N 21 к Приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 27 ноября 2013 г. N 698н

Форма 16-ПФР

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
                         Акт камеральной проверки
от ____________________                                      N ____________
          (дата)
    Мною, _________________________________________________________________
             (Ф.И.О., должность лица, проводившего камеральную проверку)
___________________________________________________________________________
        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
проведена  камеральная  проверка   правильности   исчисления,   полноты   и
своевременности  уплаты  (перечисления)  страховых  взносов на обязательное
пенсионное   страхование   в   Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  на
обязательное  медицинское  страхование  в  Федеральный  фонд  обязательного
медицинского страхования плательщиком страховых взносов ___________________
___________________________________________________________________________
      (полное наименование организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе
контроля за уплатой страховых взносов ____________________________________,
ИНН                                   ____________________________________,
КПП                                   ____________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                      ____________________________________,
на  основе  расчета  по  начисленным  и  уплаченным  страховым  взносам  на
обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации,
страховым  взносам  на  обязательное  медицинское страхование в Федеральный
фонд    обязательного    медицинского   страхования   (далее   -   расчет),
представленного _________ в _______________________________________________
                 (дата)        (наименование органа контроля за уплатой
                                          страховых взносов)
за ______________.
      (период)
    Камеральная  проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от
24  июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской
Федерации,  Фонд  социального страхования Российской Федерации, Федеральный
фонд  обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от
24 июля 2009 г. N 212-ФЗ).
    1. Камеральная проверка начата ____________, окончена ________________.
                                      (дата)                   (дата)
    2.  Камеральная  проверка  проведена  на  основе  расчета  и  следующих
документов:
__________________________________________________________________________.
       (указываются виды проверенных документов и при необходимости
                      перечень конкретных документов)
    3. Настоящей проверкой выявлено:
    3.1. недоимка:
    3.1.1.  по  страховым  взносам на обязательное пенсионное страхование в
сумме ________ руб., образовавшаяся за период с ___________ по ___________,
в  том  числе  в  результате  занижения   базы   для  начисления  страховых
взносов в сумме __________________ руб.;
    3.1.2.  по  страховым взносам на обязательное медицинское страхование в
сумме ________ руб., образовавшаяся за период с ___________ по ___________,
в  том  числе  в  результате  занижения   базы   для  начисления  страховых
взносов в сумме __________________ руб.;
    3.2.   нарушение  законодательства  Российской  Федерации  о  страховых
взносах:
___________________________________________________________________________
         (приводятся документально подтвержденные факты нарушения
        законодательства Российской Федерации о страховых взносах)
__________________________________________________________________________.
    4. По результатам настоящей проверки предлагается:
    4.1. взыскать с ______________________________________________________:
                      (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального
                              предпринимателя, физического лица)
    4.1.1. суммы неуплаченных страховых взносов в размере ___________ руб.,
    в том числе:
    страховых взносов на обязательное пенсионное страхование
    за ________________________ - ___________________ руб.,
              (период)
    из них:
    на страховую часть трудовой пенсии
    за ________________________ - ___________________ руб.;
              (период)
    на накопительную часть трудовой пенсии
    за ________________________ - ___________________ руб.;
              (период)
    по  дополнительному  тарифу  в  соответствии  с  частью  1  статьи 58.3
    Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ за ____________________
                                                           (период)
    - _______________________ руб.;
    по  дополнительному  тарифу  в  соответствии  с  частью  2  статьи 58.3
    Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ за ____________________
                                                           (период)
    - _______________________ руб.;
    страховых взносов на обязательное медицинское страхование
    за ________________________ - ___________________ руб.,
              (период)
    в том числе:
    в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
    за ________________________ - ___________________ руб.;
              (период)
    4.1.2.  пени  за  неуплату (несвоевременную уплату) страховых взносов в
    размере ___________________ руб.;
    4.2.  плательщику  страховых  взносов  внести необходимые исправления в
документы бухгалтерского учета;
    4.3. _________________________________________________________________;
             (приводятся другие предложения проверяющих по устранению
            выявленных нарушений законодательства Российской Федерации
                                о страховых взносах)
    4.4. привлечь _________________________________________________________
                     (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального
                            предпринимателя, физического лица)
к ответственности, предусмотренной:
    4.4.1. частью ______ статьи ____ Федерального закона от 24 июля 2009 г.
N 212-ФЗ за _______________________________________________________________
                          (указывается состав правонарушения)
___________________________________________________________________________
    4.4.2. _______________________________________________________________.
Приложение: на _______ листах.
    В  случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с
выводами  и  предложениями проверяющего плательщик страховых взносов вправе
представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в __________
___________________________________________________________________________
        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
письменные  возражения  по указанному акту в целом  или  по  его  отдельным
положениям.  При  этом  плательщик  страховых  взносов  вправе  приложить к
письменным  возражениям  или  в  согласованный  срок передать документы (их
заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.
Подпись должностного лица
органа контроля за уплатой
страховых взносов,
проводившего проверку                             _____________ ___________
                                                    (подпись)     (Ф.И.О.)
Подпись руководителя организации
(обособленного подразделения)
с указанием должности,
индивидуального предпринимателя,
физического лица
(их уполномоченного представителя) ______________ _____________ ___________
                                    (должность)     (подпись)     (Ф.И.О.)
Экземпляр настоящего акта с _______________________ приложениями на _______
                            (количество приложений)
листах получил.
___________________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
       или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                     (уполномоченного представителя))
___________________ __________________
      (подпись)           (дата)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                     (уполномоченного представителя))
от получения настоящего акта уклоняется <*>.
    Направить настоящий акт по почте.
    _____________________________                   _____________
     (подпись лица, проводившего                       (дата)
        камеральную проверку)

Примечание.
Акт камеральной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен лицу, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.

--------------------------------
<*> Запись делается в случае уклонения лица, в отношении которого проводилась выездная проверка (его уполномоченного представителя), от получения акта.
Источник: Приказ Минтруда России от 27.11.2013 N 698н