Приложение 2 к подпункту 10.2.1.7
Наставления по службе дорожной инспекции и организации движения государственной инспекции безопасности дорожного движения МВД РФ

                                                               Образец
                                 АКТ
     "__"__________ 199_ г.                Город (район) _____________
Комплексной проверкой участка автомобильной дороги ___________________
______________________________________________________________________
       (номер автомобильной дороги по перечню, название улицы)
с км (N дома, от пересечения с ул.) __________________________________
до км (N дома, до пересечения с ул.) _________________________________
Комиссия в составе:
Председатель _________________________________________________________
                             (ф.и.о., должность)
Члены комиссии _______________________________________________________
                             (ф.и.о., должность)
действующая на основании _____________________________________________
______________________________________________________________________
произвела обследование автомобильной дороги (улицы).
Заказчик: ____________________________________________________________
               (орган управления автомобильной дорогой, дирекция
                      заказчика и т.п., адрес, телефон)
______________________________________________________________________
Подрядчик (эксплуатирующая организация, юридическое лицо) ____________
______________________________________________________________________
                   (наименование, адрес, телефон)
Территория обслуживания ______________________________________________
                            (участок автомобильной дороги, улицы)
Установлено:
┌───┬────────────────────────┬────────────┬──────────────────────────┐
│N  │   Адрес (км, N дома)   │Недостатки  │    Ответственный за      │
│п/п├───────────┬────────────┤            │устранение (организация,  │
│   │   справа  │    слева   │            │   должность, ф.и.о.)     │
├───┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│ 1 │     2     │      3     │     4      │           5              │
├───┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│   │           │            │            │                          │
├───┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│   │           │            │            │                          │
├───┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│   │           │            │            │                          │
├───┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│   │           │            │            │                          │
├───┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│   │           │            │            │                          │
Предлагается  устранить  выявленные  недостатки в установленные сроки,
результаты комплексной проверки рассмотреть __________________________
______________________________________________________________________
           (дата, место рассмотрения материалов проверки)
Комиссия в составе:
                         Председатель ________________________________
                                                  (подпись)
                         Члены комиссии: _____________________________
                                                  (подпись)
Особые мнения членов комиссии: _______________________________________
______________________________________________________________________

Источник: Приказ МВД России от 08.06.1999 N 410 (с изменениями и дополнениями на 2003 год)