Приложение N 2 к Инструкции по техническому
обслуживанию и эксплуатации специального самоходного подвижного состава железных дорог Российской Федерации

                                    Акт
                      контрольно-технического осмотра
    _______________________________________________________________ 20__ г.
                              (марка ССПС)
    Комиссия в составе:
    председателя __________________________________________________________
                                    (Ф.И.О., должность)
    и членов:
    представителя    пункта   технического    обслуживания    вагонов   или
локомотивного депо ________________________________________________________
                                      (Ф.И.О., должность)
    представителя ШЧ ______________________________________________________
                                      (Ф.И.О., должность)
    и представителя _______________________________________________________
                                (название предприятия приписки)
    машиниста-инструктора _________________________________________________
                                              (Ф.И.О.)
    произвела осмотр и пробную поездку ____________________________________
                                                   (марка ССПС)
    ___________________________ со ст. _______________________________ ж.д.
    до ст. ______________________________ ж.д. на расстояние __________ км,
    установила, что ходовые части, тормозное оборудование, двигатель, кузов
____________________________
        (марка ССПС)
    соответствуют  техническим  требованиям,  предъявляемым  к специальному
самоходному   подвижному   составу,    имеющему    право    следования   по
железнодорожным путям МПС России.
    Колесные пары должны пройти очередное переосвидетельствование:
    Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.
    Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.
    Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.
    Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.
    _____________ N _____________ разрешено курсирование
    (марка ССПС)
    на железнодорожной сети от ст. ___________________________________ ж.д.
    до ст. ___________________________________________________________ ж.д.
    Председатель комиссии _________________________________________________
    Представитель    пункта    технического    обслуживания   вагонов   или
локомотивного депо ________________________________________________________
    Представитель ШЧ ______________________________________________________
    Представитель предприятия приписки ____________________________________
    Машинист-инструктор ___________________________________________________
Источник: Инструкция МПС России от 13.02.2003 N ЦРБ-934 (с изменениями и дополнениями на 2003 год)