Приложение 4 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

__________________________________________________________________
             (наименование военно-врачебной комиссии)
                            АКТ N ___
                 МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
                       I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
2. Год рождения ________________ 3. Образование __________________
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная
специальность ____________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________
                                                   (месяц, год)
по ________________
     (месяц, год)
6. В УИС Минюста России служил с ____________ по _________________
                                 (месяц, год)       (месяц, год)
причина увольнения _______________________________________________
7. Специальное или воинское звание _______________________________
Место службы и должность _________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом _________, какой группы _____________
                             (да, нет)
с _____ г. по _____ г., по какому заболеванию ____________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК,  ВВК)
_________, в каком году ________, где ____________________________
(да, нет)
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________
                                                        (годным,
                                                        негодным)
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь    представить    в    ВВК    военный    билет   (для
военнообязанных),  паспорт  и   имеющиеся   у   меня   медицинские
документы. Согласен на освидетельствование психиатром.
    Правильность всех   сообщенных   мною   сведений   подтверждаю
собственной подписью.
___________________________________ "__" _________________ 200_ г.
            (подпись)
Проверил секретарь ВВК ___________________________________________
                              (подпись, фамилия, инициалы)
                    II. Медицинская часть акта
15. Сведения  военного  билета  о  годности  к  военной  службе  и
категории предназначения _________________________________________
                         (дата выдачи, кем выдан; дата заключения
                                 ВВК Министерства обороны
__________________________________________________________________
      и других войск о категории годности к военной службе:
                    статья Расписания болезней
__________________________________________________________________
       действовавшего на период освидетельствования приказа
                  (Положения о военно-врачебной
__________________________________________________________________
            экспертизе) или категория предназначения)
16. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Анамнез ______________________________________________________
17.1. Какие перенес болезни и где лечился  (инфекционные  болезни,
туберкулез,   психические   заболевания,   венерические   болезни,
ревматизм и др.) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность _________________________________________________
                            (отягощена, не отягощена)
Сведения о    непереносимости    (повышенной     чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания,  припадки,  обмороки и когда
__________________________________________________________________
17.3. Увечья (ранения,  травмы,  контузии),  операции.  Дата,  при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________
__________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________
                                                (пьет редко или
__________________________________________________________________
              часто, допьяна, опохмеляется и т.п.)
17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________
                                             (лицам, уволенным из
__________________________________________________________________
          Вооруженных Сил Российской Федерации и других
                      войск, указать диагноз
__________________________________________________________________
       и заключение о категории годности к военной службе,
                    статью и графу Расписания
__________________________________________________________________
       болезней действовавшего на период увольнения приказа
                  и заключение о причинной связи
__________________________________________________________________
       увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)
18. Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
18.1. Антропометрические данные:
Рост ______ см.                         Масса тела ___________ кг.
Окружность груди: спокойно ___ см, вдох ___ см, выдох ___ см.
Динамометрия: правая кисть ___, левая кисть ___, становая ___.
18.2. Хирург
Общее физическое развитие ________________________________________
__________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
__________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание __________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Видимые слизистые ________________________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________
__________________________________________________________________
тоны: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌──────────────┬────────────┬────────────────┬───────────────────┐
│Функциональная│В покое сидя│После физической│  Через 2 минуты   │
│    проба     │            │ нагрузки - 15  │ после физической  │
│              │            │   приседаний   │     нагрузки      │
├──────────────┼────────────┼────────────────┼───────────────────┤
│     Пульс    │            │                │                   │
│              ├────────────┴────────────────┴───────────────────┤
│              │          (частота в минуту, характер)           │
├──────────────┼────────────┬────────────────┬───────────────────┤
│ Артериальное │            │                │                   │
│   давление   ├────────────┼────────────────┼───────────────────┤
│              │            │                │                   │
│              ├────────────┼────────────────┼───────────────────┤
│              │            │                │                   │
└──────────────┴────────────┴────────────────┴───────────────────┘
Органы дыхания ___________________________________________________
                      (указать число дыханий в 1 минуту,
                              характер дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.4. Невропатолог
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.5. Психиатр
Восприятие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.6. Офтальмолог
Цветоощущение ____________________________________________________
┌─────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┐
│                                         │Правый глаз│Левый глаз│
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Острота зрения без коррекции             │           │          │
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Острота зрения с коррекцией              │           │          │
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Рефракция скиаскопически                 │           │          │
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Бинокулярное зрение                      │           │          │
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Ближайшая точка ясного зрения            │           │          │
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Слезные пути                             │           │          │
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Веки и конъюнктивы                       │           │          │
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Положение и подвижность глазных яблок    │           │          │
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Зрачки и их реакция                      │           │          │
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Оптические среды                         │           │          │
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Глазное дно                              │           │          │
└─────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┘
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь _____________________________________________________________
┌────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│                    │       Справа        │        Слева        │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Носовое дыхание     │                     │                     │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Обоняние            │                     │                     │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Шепотная речь       │                     │                     │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Барофункция уха     │                     │                     │
└────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
Функция вестибулярного аппарата __________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус ___________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________
Зубы _____________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.9. Дерматовенеролог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.10. Гинеколог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного
и   других   исследований,   а   также  заключения  врачей  других
специальностей
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагнозы (по-русски)  и   заключение   ВВК   о   причинной   связи
заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                 III. Заключение ВВК о категории
          годности к службе (военной службе), годности
                   к службе в должности и др.
На основании статьи __________ графы ____  Расписания  болезней  и
ТДТ  (приложение  1  к  Инструкции,  утвержденной Приказом Минюста
России от "__" ___________ 2003 г. N ___)
__________________________________________________________________
                  (указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ___
__________________________________________________________________
       (указать при необходимости, сколько сопровождающих,
__________________________________________________________________
                вид транспорта и порядок проезда)
Примечание _______________________________________________________
__________________________________________________________________
                   Председатель ВВК   ____________________________
                                      (подпись, фамилия, инициалы)
М.П.               Врачи-специалисты:
                                      ____________________________
                                      (подпись, фамилия, инициалы)
                                      ____________________________
                                      (подпись, фамилия, инициалы)
                                      ____________________________
                                      (подпись, фамилия, инициалы)
"__" ____________ 200_ г.             ____________________________
                                      (подпись, фамилия, инициалы)

Источник: Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 N 206