Приложение N 4 к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________
                 (наименование военно-врачебной комиссии)
                            АКТ N ____________
                     медицинского освидетельствования
                            I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________ 3. Образование ________________________
4. Гражданская    профессия,   специальность,   должность,   военно-учетная
специальность _____________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ____________ по __________
                                                 (месяц, год)      (месяц,
                                                                     год)
6. В системе МВД служил с ________________ по ________________
                            (месяц, год)        (месяц, год)
Причина увольнения ________________________________________________________
7. Специальное или воинское звание ________________________________________
Место службы и должность __________________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________
9. Когда и где лечился ____________________________________________________
10. Признавался ли инвалидом _________________, какой группы ______________
                                 (да, нет)
с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию _______________________________
11. Проходил   ли  ранее  медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК, ВВК)
_____________, в каком году ____________, где _____________________________
  (да, нет)
___________________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________
                                                       (годным, не годным)
13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт
и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью
________________________ "__" _____________ 20__ г.
       (подпись)
На освидетельствование врачом-психиатром согласен.
___________________________________________ "__" __________________ 20__ г.
               (подпись)
Проверил секретарь ВВК ____________________________________________________
                                  (подпись, фамилия, инициалы)
                           II. Медицинская часть
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса
___________________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Министерства обороны и других войск
___________________________________________________________________________
о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,
___________________________________________________________________________
 номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,
___________________________________________________________________________
          действовавшего на момент увольнения, категория запаса)
16. Жалобы ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Анамнез
17.1. Какие   перенес   болезни   и   где  лечился  (инфекционные  болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наследственность __________________________________________________________
                                (отягощена, не отягощена)
Сведения      о      непереносимости      (повышенной     чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ __________________________________
___________________________________________________________________________
17.2. Были ли   случаи   потери   сознания,   припадки,  обмороки  и  когда
___________________________________________________________________________
17.3.  Увечья  (ранения,  травмы,  контузии),  операции.  Дата,  при  каких
обстоятельствах: на службе, на работе, в быту _____________________________
___________________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________
                                                (пьет редко или часто,
___________________________________________________________________________
                      допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________
                                                   (лицам, уволенным
___________________________________________________________________________
из Вооруженных Сил и других войск, указать диагноз и заключение о категории
___________________________________________________________________________
годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату
___________________________________________________________________________
нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего
___________________________________________________________________________
   на период увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,
___________________________________________________________________________
                     травмы, контузии) или заболевания
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные:
Рост ______ см Масса тела _________ кг
Окружность груди: спокойно _________ см, вдох ________ см, выдох ______ см.
Динамометрия: правая кисть ________, левая кисть ______, становая ________.
18.2. Хирург
Общее физическое развитие _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лимфатические узлы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мышечная система __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Костная система и суставы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Периферические сосуды _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анус и прямая кишка _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание ___________________________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________________
Пер. лимф. узлы ___________________________________________________________
Видимые слизистые
___________________________________________________________________________
Эндокринная система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы ______________________________
___________________________________________________________________________
тоны: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌──────────────────────┬───────┬─────────────────┬────────────────────────┐
│Функциональная проба  │В покое│После физической │     Через 2 минуты     │
│                      │ сидя  │  нагрузки - 15  │    после физической    │
│                      │       │   приседаний    │        нагрузки        │
├──────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────────┤
│Пульс (частота в      │       │                 │                        │
│минуту, характер)     │       │                 │                        │
├──────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────────┤
│Артериальное давление │       │                 │                        │
│                      ├───────┼─────────────────┼────────────────────────┤
│                      │       │                 │                        │
│                      ├───────┼─────────────────┼────────────────────────┤
│                      │       │                 │                        │
└──────────────────────┴───────┴─────────────────┴────────────────────────┘
Органы дыхания ____________________________________________________________
                  (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы пищеварения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Селезенка _________________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________
18.4. Невропатолог
Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Двигательная сфера ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рефлексы __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Чувствительность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________
18.5. Психиатр
Восприятие ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________
18.6. Окулист
Цветоощущение _____________________________________________________________
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────┐
│                                       │   Правый глаз   │  Левый глаз   │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Острота зрения без коррекции           │                 │               │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Острота зрения с коррекцией            │                 │               │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Рефракция скиаскопически               │                 │               │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Бинокулярное зрение                    │                 │               │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Ближайшая точка ясного зрения          │                 │               │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Слезные пути                           │                 │               │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Веки и конъюнктивы                     │                 │               │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Положение и подвижность глазных яблок  │                 │               │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Зрачки и их реакция                    │                 │               │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Оптические среды                       │                 │               │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Глазное дно                            │                 │               │
└───────────────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┘
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь ______________________________________________________________________
┌─────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│                         │        Справа         │         Слева         │
├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│Носовое дыхание          │                       │                       │
├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│Обоняние                 │                       │                       │
├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│Шепотная речь            │                       │                       │
├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│Барофункция уха          │                       │                       │
└─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘
Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус ____________________________________________________________________
Слизистая полости рта _____________________________________________________
Зубы ______________________________________________________________________
Десны _____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.9. Дерматолог
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.10. Гинеколог
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других
исследований, а также заключения врачей других специальностей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. Заключение ВВК
а) Диагноз  и  причинная  связь   увечья   (ранения,   травмы,   контузии),
заболевания _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б)  категория  годности  к службе (военной службе),  годности  к  службе  в
должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и графы _____ ТДТ
(приложение  к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,   утвержденному
Постановлением Правительства Российской   Федерации   от 25 февраля 2003 г.
N  123)   (приложение  N 1  к  Инструкции, утвержденной приказом МВД России
от        20   г. N       ) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
                  (указать итоговое заключение комиссии)
___________________________________________________________________________
    В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ________
___________________________________________________________________________
    (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта
___________________________________________________________________________
                            и порядок проезда)
Примечание ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          Председатель ВВК ________________________________
                                             (подпись, фамилия, инициалы)
                          Врачи-специалисты:
М.П.                                       ________________________________
                                             (подпись, фамилия, инициалы)
                                           ________________________________
                                             (подпись, фамилия, инициалы)
                                           ________________________________
                                             (подпись, фамилия, инициалы)
"__" _________ 20__ г.                     ________________________________
                                             (подпись, фамилия, инициалы)
Источник: Приказ МВД России от 14.07.2010 N 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)