Приложение N 1 к Приказу Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 апреля 2012 г. N 373н

Форма

            Министерство здравоохранения и социального развития
                           Российской Федерации
                Федеральное медико-биологическое агентство
___________________________________________________________________________
    (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
                              АКТ N ________
                  МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
          Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ________
2. Дата освидетельствования _______________________________________________
3. Дата  вынесения  решения   федерального   учреждения   медико-социальной
экспертизы ________________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
5. Дата рождения _________ _________ _________
                  (число)   (месяц)    (год)
6.  Адрес  места  жительства  (при  отсутствии  места  жительства  -  адрес
места пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать):
6.1. государство __________________________________________________________
6.2. почтовый индекс ___________ 6.3. субъект Российской Федерации ________
6.4. район ________________________________________________________________
                                                                        ┌─┐
6.5. населенный пункт ______________________ 6.5.1. городское поселение │ │
                                                                        └─┘
                          ┌─┐
6.5.2. сельское поселение │ │
                          └─┘
6.6. улица __________________________________
6.7. дом/корпус/строение _____/____/_____ 6.8. квартира ___________________
                                          ┌─┐
7. Лицо без определенного места жительства│ │
                                          └─┘
8.  Адрес  места  постоянной  регистрации   (при  совпадении  реквизитов  с
местом жительства данный пункт не заполняется):
8.1. государство __________________________________________________________
8.2. почтовый индекс _______ 8.3. субъект Российской Федерации ____________
8.4. район ________________________________________________________________
                                                                        ┌─┐
8.5. населенный пункт ______________________ 8.5.1. городское поселение │ │
                                                                        └─┘
                          ┌─┐
8.5.2. сельское поселение │ │
                          └─┘
8.6. улица __________________________________
8.7. дом/корпус/строение ____/_____/______ 8.8. квартира __________________
9.  Адрес  места  нахождения   территориального  органа  Пенсионного  фонда
Российской  Федерации,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение  инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _______
___________________________________________________________________________
Раздел II. Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы
10. Заключение о видах и степени выраженности стойких  расстройств  функций
организма:
10.1. нарушение психических функций _______________________________________
10.2. нарушение языковых и речевых функций ________________________________
10.3. нарушение сенсорных функций _________________________________________
10.4. нарушение статодинамических функций _________________________________
10.5. нарушение функций кровообращения ____________________________________
10.6. нарушение функций дыхания ___________________________________________
10.7. нарушение функций пищеварения _______________________________________
10.8. нарушение функций выделения _________________________________________
10.9. нарушение функций кроветворения _____________________________________
10.10. нарушение функций обмена веществ и энергии _________________________
10.11. нарушение функций внутренней секреции ______________________________
10.12. нарушение функций иммунитета _______________________________________
10.13. нарушения, обусловленные физическим уродством ______________________
11. Заключение  о   видах  и  степени  выраженности  ограничений  категорий
жизнедеятельности:
11.1. самообслуживание ____________________________________________________
11.2. передвижение ________________________________________________________
11.3. общение _____________________________________________________________
11.4. ориентация __________________________________________________________
11.5. обучение ____________________________________________________________
11.6. контроль за своим поведением ________________________________________
11.7. трудовая деятельность _______________________________________________
12. Группа инвалидности ___________________________________________________
13. Причина инвалидности __________________________________________________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
                        ┌─┐
14.1. инвалид по зрению │ │ 14.2. инвалидность вследствие поствакцинального
                        └─┘
           ┌─┐
осложнения │ │
           └─┘
15. Инвалидность установлена на срок до "__" __________ 20__ г.
16. Дата очередного освидетельствования ___________________________________
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое  время
с ______________ по ________________ признана уважительной (неуважительной)
(нужное указать)
18. Инвалидность за прошлое время с ___________ по ____________ установлена
(не установлена) (нужное указать)
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в  связи  с  первым  несчастным  случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от __________________________________________
20. Степень утраты  профессиональной трудоспособности установлена  на  срок
___________________________________________________________________________
21. Дата очередного освидетельствования  на  предмет  установления  степени
утраты профессиональной трудоспособности __________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное  указать)  за  период,  предшествовавший  дню  освидетельствования,
установлена с _________________________ по ________________________________
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с повторным несчастным случаем  на  производстве,  профессиональным
заболеванием (нужное указать) от __________________________________________
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности  установлена  на  срок
___________________________________________________________________________
25. Дата очередного  освидетельствования  на предмет  установления  степени
утраты профессиональной трудоспособности __________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное  указать)  за  период,  предшествовавший  дню  освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ___________ по __________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в  связи  с  повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от __________________________________________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __
___________________________________________________________________________
29. Дата очередного освидетельствования  на  предмет  установления  степени
утраты профессиональной трудоспособности __________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное  указать)  за  период,  предшествовавший  дню  освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по ____________
31. Дополнительные заключения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
32.   Документы,  выданные   освидетельствованному   гражданину   или   его
законному   представителю   по   результатам  проведения  медико-социальной
экспертизы (нужное указать):
                                                                  ┌─┐
    32.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности: │ │
                                                                  └─┘
    серия ____________, N _________, дата выдачи "__" ____________ 20__ г.;
    32.2.   индивидуальная      программа        реабилитации      инвалида
                        ┌─┐
    (ребенка-инвалида): │ │
                        └─┘
    карта N _____ к акту освидетельствования N ____ от "__" ______ 20__ г.,
    дата выдачи "__" __________ 20__ г.;
    32.3. справка   о     результатах     установления    степени    утраты
                                                   ┌─┐
    профессиональной трудоспособности в процентах: │ │
                                                   └─┘
    серия ____________, N _________, дата выдачи "__" ____________ 20__ г.;
    32.4. программа реабилитации  пострадавшего  в  результате  несчастного
                                                            ┌─┐
    случая на производстве и профессионального заболевания: │ │
                                                            └─┘
    карта N _____ к акту освидетельствования N ____ от "__" ______ 20__ г.,
    дата выдачи "__" __________ 20__ г.;
                                                           ┌─┐
    32.5. справка об установлении причины смерти инвалида: │ │
                                                           └─┘
    N _________, дата выдачи "__" ______________ 20__ г.;
                                                              ┌─┐
    32.6. справка о результатах медико-социальной экспертизы: │ │
                                                              └─┘
    N ________, дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
33.  Перечень  документов,  основные  сведения, послужившие  основанием для
принятия  решения  федерального  учреждения  медико-социальной   экспертизы
(приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)
┌────┬───────────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┐
│ N  │Наименование документа,│      Дата      │ Наименование организации, │
│п/п │  реквизиты документа  │  поступления   │     выдавшей документ     │
├────┼───────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┤
│    │                       │                │                           │
├────┼───────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┤
│    │                       │                │                           │
├────┼───────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┤
│    │                       │                │                           │
├────┼───────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┤
│    │                       │                │                           │
├────┼───────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┤
│    │                       │                │                           │
└────┴───────────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┘
34. Специалисты, проводившие  медико-социальную  экспертизу  и  принимавшие
участие в вынесении решения:
_______________            __________________       _______________________
  (должность)                   (подпись)            (расшифровка подписи)
_______________            __________________       _______________________
_______________            __________________       _______________________
_______________            __________________       _______________________
_______________            __________________       _______________________
Дата __________
Руководитель бюро
(главного бюро,
Федерального бюро)
медико-социальной
экспертизы:                __________________       _______________________
                               (подпись)             (расшифровка подписи)
    М.П.
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 17.04.2012 N 373н