Приложение 4 к Правилам
технической эксплуатации автозаправочных станций (РД 153-39.2-080-01),

(обязательное)

                                           УТВЕРЖДАЮ
                              ____________________________________
                              (должность руководителя организации)
                              ____________________________________
                                (фамилия, инициалы руководителя)
                              "__" _______________________ 20__ г.
                           АКТ N ______
        на выполненную очистку резервуара (секции) N _____
Основание: _______________________________________________________
                  (периодическая или внеплановая зачистки,
                    смена нефтепродукта, ремонт и т.д.)
Комиссией в составе:
Председатель комиссии: ___________________________________________
Члены комиссии: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Составлен настоящий  акт  о том,  что произведен внутренний осмотр
резервуара N ______ после зачистки из-под
__________________________________________________________________
                          (нефтепродукт)
для заполнения ___________________________________________________
    Перед зачисткой из резервуара извлечены остатки:
- пригодный для применения _____________________________________ в
                                      (нефтепродукт)
количестве _____________________________________________________ л
и слит ___________________________________________________________
               (N или наименование объекта и N резервуара)
- непригодный для применения ___________________________________ в
количестве __________________ л и утилизирован ___________________
__________________________________________________________________
    Качество   выполненной    работы   соответствует   требованиям
ГОСТ 1510-84.
Председатель комиссии: ______________  /________________________/
Члены комиссии:        ______________  /________________________/
                       ______________  /________________________/
                       ______________  /________________________/
                       ______________  /________________________/

Источник: Приказ Минэнерго РФ от 01.08.2001 N 229 (с изменениями и дополнениями на 2003 год)