Приложение 3 к Порядку обеспечения мебелью,
инвентарем, оборудованием и предметами хозяйственного обихода (имуществом) учреждений, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы, и следственных изоляторов УИС МВД России

                                          УТВЕРЖДАЮ
                            Начальник учреждения _________________
                                                 (звание, фамилия)
                            "__" ________________ 19__ г.
                               АКТ
                  на списание мебели, инвентаря,
         оборудования и предметов хозяйственного обихода
                     от _____________ 19__ г.
Комиссия в составе: _____________________________________________,
действующая на основании приказа ________________________________,
осмотрела ________________________________________________________
                        (наименование предметов)
и нашла их подлежащими списанию на основании следующего:
┌────┬────────────┬─────────┬──────┬───────────────┬─────────────┐
│ N  │Наименование│ Единица │Коли- │     Срок,     │    Время    │
│п/п │ предметов, │измерения│чество│ установленный │поступления в│
│    │ подлежащих │         │      │приказом МВД РФ│эксплуатацию │
│    │  списанию  │         │      │               │             │
├────┼────────────┼─────────┼──────┼───────────────┼─────────────┤
│ 1  │      2     │    3    │  4   │       5       │      6      │
└────┴────────────┴─────────┴──────┴───────────────┴─────────────┘
             Техническое состояние и причины списания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение комиссии ______________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель комиссии                      _______________________
Члены комиссии:                            _______________________
                                           _______________________
                                           _______________________
                                           _______________________
Источник: Приказ МВД России от 18.12.1995 N 484