Приложение Е (обязательное) к Правилам капитального
ремонта магистральных нефтепродуктопроводов на переходах через водные преграды, железные и автомобильные дороги I - IV категорий

Министерство _______________            Форма N 2.25
Объединение, трест _________          Основание: ВСН 012-88 (часть II)
СМУ, СУ, ПМК, КТП __________          Строительство __________________
Участок ____________________          ________________________________
                                      Объект _________________________
                           АКТ N _________
        НА УКЛАДКУ ЗАЩИТНОГО ФУТЛЯРА НА ПЕРЕХОДЕ ТРУБОПРОВОДА
            ЧЕРЕЗ _______________________________ ДОРОГУ
                      (автомобильную, железную)
                     от "__"____________ 200_ г.
Составлен представителями: генподрядчика _____________________________
                                                 (должность,
____________________________________________, службы контроля качества
      организация, фамилия, инициалы)
________________________________________________, технадзора заказчика
    (должность, организация, фамилия,
                инициалы)
__________________________________________ о том, что на участке км/ПК
  (должность, организация, фамилия,
              инициалы)
_______________ трубопровода перехода через __________________________
                                              (наименование дороги)
в соответствии с проектом по рабочему чертежу N ______________________
уложен защитный футляр из стальных труб диаметром ________________ мм,
протяженностью _______________________ м, покрытый противокоррозионной
изоляцией ___________________________ и защищенный установкой ________
            (указать тип покрытия)
шт. протекторов марки ____________________________. Защитный потенциал
соответствует  проектному значению.  Футляр готов под укладку перехода
трубопровода через дорогу.
Представитель генподрядной
организации                    ___________________, _________, _______
                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Представитель службы
контроля качества              ___________________, _________, _______
                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Представитель технадзора
заказчика                      ___________________, _________, _______
                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Представитель
заинтересованной
или причастной
организации                    ___________________, _________, _______
                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)

Источник: Приказ Минэнерго РФ от 06.06.2001 N 164